Заявление-требование. об отзыве согласия на обработку персональных данных

	В Санкт-Петербургское государ-ственное бюджетное учреждение здравоохранения " Городская поли-клиника № 57" Адрес: Ивановская ул., д. 44, г. Санкт-Петербург, 193244 Телефон/факс: 279-03-88.
	От Ивана Ивановича Иванова Адрес: Софийская ул., д. 77, кв. 4, г. Санкт-Петербург, 193244

Заявление-требование

об отзыве согласия на обработку персональных данных

При посещении Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения " Городская поликлиника № 57" ( далее-« ГБУЗ «ГП №57»») Мною было дано согласие на обработку Моих персональных данных.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных.

В соответствии с ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку его персональных данных оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора).

Вами, ГБУЗ «ГП №57», без Моего согласия была оформлена на Меня электронная медицинская карта. Ведение электронной медицинской карты идентично сбору и электронной обработке персональных данных.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ч. 2 ст. 9, ч. 5 и ч. 6 ст. 21 Федерального закона от 27. 07. 2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»:

1. Заявляю об отзыве Своего согласия на обработку персональных данных и необходимости прекращения всех форм обработки Моих персональных данных с момента получения вами настоящего заявления.

2. В случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, требую уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора).

В случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение срока, указанного в частях 3 - 5 статьи 21 указанного Закона, требую оператору осуществить блокирование таких персональных данных или обеспечить их блокирование (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и обеспечить уничтожение персональных данных.

3. Требую уничтожить на всех электронных носителях оформленную на Меня электронную медицинскую карту и заменить её на медицинскую карту на традиционном, бумажном носителе (т. е. вносить мои медицинские данные, как и прежде, на бумажную медицинскую карту).

4. Предоставить надлежащим образом заверенные копии документов и актов об уничтожении Моих персональных данных и электронной медицинской карты.

5. Мотивированный ответ по каждому пункту изложенных требований и Моего заявления сообщить письменно по вышеуказанному адресу.

«_____»___________ 202___ г. ____________/___________________

подпись расшифровка