Представление. к подтверждению ___квалификационной категории спортивного судьи. Фамилия Имя Отчество. Дата рождения. Выполненные требования по судейской практике. Выполненные требования по теоретической подготовке

Представление

к подтверждению _______________квалификационной категории спортивного судьи

ФОТО	Фамилия Имя Отчество			Дата рождения			Выполненные требования по судейской практике			Дата поступления
				число	месяц	год
							Дата проведения соревнования (в соответствии с ЕКП, номер в ЕКП)	Наименование соревнований (дисциплина по ВРВС)	Статус соревнования	Судейская должность и оценка
Субъект Российской Федерации		Город, поселок, село (место жительства)
Организация, ведущая учет судейской деятельности
№ приказа и дата присвоения ВК
Удостоверение №
E-mail
Телефон
Выполненные требования по теоретической подготовке
В качестве лектора							В качестве участника
Число, месяц, год	Наименование мероприятия		Должность				Число, месяц, год	№ протокола	Оценка




Смирновский Константин Александрович _____________________ Дата: (подпись)