1. ПОДВИЖНОСТЬ. 2. УХОД ЗА СОБОЙ. 3. ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. 4. БОЛЬ/ДИСКОМФОРТ. 5. ТРЕВОГА/ДЕПРЕССИЯ. Как оцениваете состояние своего здоровья. на сегодняшний день.. Наилучшее. состояние здоровья, которое можно себе представить

Ф. И. О________________________ Образование ____________Телефон____________

Дата рождения__________ Дата приёма ____________ Время ______ Фаза луны m ___

Ds / С чем обращаетесь ____________________________________________________

Ожидания ________________________________________________________________

Поставьте оценку от 1 до 10 (см. ВАШ на обороте) в ОДНОМ квадрате, в каждом из разделов, приведенных ниже, в той строке, которая наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на сегодняшний день.

1. ПОДВИЖНОСТЬ

Дата / Времяè
Я не испытываю трудностей при ходьбе
Я испытываю некоторые трудности при ходьбе
Я прикован (-а) к постели

2. УХОД ЗА СОБОЙ

Я не испытываю трудностей при уходе за собой
Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием
Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться

3. ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)

Я не испытываю трудностей в моей привычной повседневной деятельности деятельности
Я испытываю некоторые трудности в моей повседневной деятельности
Я не в состоянии заниматься своей привычной деятельностью

4. БОЛЬ/ДИСКОМФОРТ

Я не испытываю боли или дискомфорта
Я испытываю умеренную боль или дискомфорт
Я испытываю крайне сильную боль или дискомфорт

5. ТРЕВОГА/ДЕПРЕССИЯ

Я не испытываю тревоги или депрессии
Я испытываю умеренную тревогу или депрессию
Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию

Как оцениваете состояние своего здоровья

на сегодняшний день.

Наилучшее

состояние здоровья, которое можно себе представить

· Перед Вами шкала от 0 до 100.

· 100 означает наилучшее состояние здоровья, которое вы можете представить. 0 – наихудшее состояние здоровья, которое вы можете представить.

· Поставьте крестик “X” на шкале в том месте, которое, по Вашему мнению, соответствует состоянию Вашего здоровья СЕГОДНЯ.

· Теперь впишите отмеченное Вами на шкале число в приведенный ниже квадрат.

Наихудшее состояние здоровья, которое можно себе представить Проба Генчи – --

СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ СЕГОДНЯ:

Другие даты / время:

ВАШ (Визуальная аналоговая шкала) боли / дискомфорта