Министерство образования Оренбургской области

Сдана на проверку                                           Допустить к защите

Рег. №___________                                           __________________

_________________                                           __________________

КУРСОВАЯ РАБОТА

По МДК 01. 01 Право социального обеспечения

на тему: «Государственная система обязательного медицинского страхования»

Выполнила

студентка 35 группы   ____________________ Д. А. Фахрутдинова

Нормоконтроль             ____________________ А. А. Цайзер

Проверила

Преподаватель              ____________________ А. А. Цайзер

Защищена с оценкой   _____________________ А. А. Цайзер

Оренбург, 2021

Содержание

Оглавление

Содержание. 2

.. 2

Введение. 3

Введение

Продуманное функционирование системы обязательного медицинского страхования – показатель надежности нашего государства как такового. Система ОМС ложится в основу социальной защиты населения и предоставляет всем гражданам одинаковые права в получении необходимого минимума медицинских услуг.

ОМС – это охрана и защита здоровья граждан, подкрепленная государственными гарантиями. Основная цель ОМС – обеспечить население страны качественными медицинскими услугами за счет средств, аккумулированных в фондах ОМС федерального и территориального уровня.

В основу системы обязательного медицинского страхования в России положены два принципа:

Принцип первый - «Здоровый оплачивает услуги за больного». Страховые взносы платят все граждане, но привлеченные ресурсы расходуются, когда кто-нибудь обращается за медицинской помощью.

Принцип второй – «Богатый оплачивает потребности бедного». Перечисления в страховой фонд зависят от уровня заработной платы или дохода. Вместе с этим право на получение медицинских услуг каждый гражданин получает одинаковое.

Базовая программа ОМС дает право каждому застрахованному лицу получить качественные медицинские услуги на территории государства. На основе базовой программы обязательного страхования разрабатываются территориальные программы с определенным уклоном.

Объем услуг, которые предоставляются на основе базовой программы, на бесплатной основе, корректируется в зависимости от особенностей территориальных программ. Ряд дополнительных услуг финансируется из региональных фондов, за счет чего граждане из отдельных регионов получают доступ к более широкому перечню медицинских услуг.

Рассмотрим систему ОМС более детально.

1 Теоретические аспекты понятия обязательного медицинского страхования

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В наши дни необходимость в подобной социальной защите не только не исчезла, но возросла, что подтолкнуло общество к выработке более совершенных механизмов страхования рисков, связанных со здоровьем. Форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела во второй половине XIX века.

Таким образом, медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности

1. 2 История появления и развития обязательного медицинского страхования

В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII – начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон " О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично- заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23. 06. 1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев – закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях. 2. Амбулаторное лечение. 3. Родовспоможение. 4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. [19] Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25. 07. 1917 г. ), включающие следующие основные концептуальные положения: - расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных); - предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы); - повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек; - полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России " полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие: - распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; - распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31. 10. 1918г., которым было утверждено " Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин " страхование" был заменен на термин " обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала " социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31. 10. 1918 г. полностью этому соответствовало.

19 февраля 1919 г. В. И. Ленин подписал Декрет " О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др. ), детская смертность и т. д.

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15. 11. 1921 г. издается Декрет " О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23. 03. 1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР " О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.

2. Государственное и правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России, а также зарубежный опыт его развития

Одним из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей. В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами, поэтому нормативно-правовая база, регулирующая соответствующие общественные отношения, не столько широка. Фундаментом государственного регулирования охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации. Конкретно, статья 41 Конституции закрепляет право каждого гражданина на медицинскую помощь. Федеральный закон от 29. 11. 2010 № 326-ФЗ (ред. от 30. 12. 2015, с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01. 2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ (ред. от 29. 12. 2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и Закон РФ от 27. 11. 1992 № 4015–1 (ред. от 28. 11. 2015, с изм. от 30. 12. 2015) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в свою очередь закрепляют основные принципы и механизм медицинского страхования в России.

Сегодня в Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Услуги по программе обязательного медицинского страхования предоставляются на основе полиса. В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Федерального закона от 29. 11. 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. В базовую программу ОМС, согласно пункту 6 статье 35 данного Федерального закона, включены первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. То есть в рамках обязательного медицинского страхования можно получить минимальные гарантии предоставления медицинской помощи. Если же гражданин желает лично участвовать в формировании необходимой ему страховой программы, определять виды и объем медицинских услуг, он может стать участником добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона РФ от 27. 11. 1992 № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Формирование средств ОМС, согласно статье 21 Федерального закона от 29. 11. 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», происходит в основном за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. За счет средств обязательного медицинского страхования, формируемых страховыми взносами, оплачивается предоставление первичной медико-санитарной, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, в случаях, предусмотренных законодательством. За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, и медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, и дополнительная медицинская помощь. Так же организуются дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний).

2. 2 Зарубежный опыт развития обязательного медицинского страхования

В любой стране выбор оптимальной модели здравоохранения имеет принципиальное значение для обеспечения более эффективного использования ресурсов и улучшения качества и доступности медицинской помощи.

Российская Федерация в этом отношении не исключение. В современных условиях в стране действует смешанная бюджетно-страховая модель

здравоохранения, переход к которой начался в 1991 г., когда был принят

закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации

№ 1499-I. С введением в действие закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 326-ФЗ от

29 ноября 2010 г. В нашей стране был взят курс на построение страховой модели здравоохранения.

В современных условиях все модели здравоохранения можно условно разделить

на три типа.

1. Бюджетная (государственная).

2. Страховая (социально-страховая).

3. Частная (негосударственная, или рыночная).

Характерной чертой первой модели, которая известна как модель Семашко — Бевериджа, является значительная роль государства. Основным источником финансирования служат налоговые поступления. Медицинские услуги для всего населения оказываются на бесплатной основе. Доля совокупных расходов из общественных источников в ВВП, как правило, составляет 8–11 %. Частное страхование и соплатежи играют дополняющую роль.

Основной канал финансирования — государственный бюджет. Провайдеры медицинских услуг получают бюджетные средства под контролем частных управляющих компаний. Государство играет одновременно роль покупателя и провайдера услуг, обеспечивая покрытие большей части (от 70 % и выше) затрат на здравоохранение. Управление системой здравоохранения отличается высокой степенью централизации. Большая часть медицинских услуг оказывается государственными ЛПУ (лечебно-профилактическими

учреждениями) и частнопрактикующими врачами, но рынку, как правило, отведена второстепенная роль.

Государство жестко контролирует большинство аспектов рынка медицинских товаров и услуг, устанавливает правила допуска и доступа на рынок, формирует перечни возмещения, с помощью тарифной политики и ценообразования обеспечивает контроль над объемами оказываемых медицинских услуг. Контроль над качеством оказания медицинской помощи осуществляется профессиональными медицинскими организациями в форме аккредитации учреждений здравоохранения и лицензирования врачей.

Уровень соплатежей при такой системе незначителен.

 Вторую модель, известную как модель Бисмарка, часто определяют как систему регулируемого страхования здоровья. Она основывается на принципах смешанной экономики, сочетая рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий. Программы обязательного медицинского страхования охватывают все или практически все население при соучастии государства в финансировании страховых фондов. Как и в бюджетной модели, государство покрывает более 70 % затрат на медицинские услуги, но совокупные государственные расходы на здравоохранение, как правило, несколько выше, чем в бюджетной модели, составляя уже 9–13 % от ВВП.

Решающую роль в распределении средств играют частные некоммерческие или коммерческие страховые фонды или компании, роль рынка в удовлетворении потребностей населения в медицинских услугах высока, а пациенты обладают существенной свободой

в выборе страховых компаний и поставщиков услуг.

Форму управления здравоохранением в социально-страховой модели можно охарактеризовать как децентрализованную из-за большого количества игроков на страховом рынке. Большинство медицинских услуг оплачивается по обязательному перечню.

Активно используется система соплатежей. Медицинские услуги оказывают учреждения различных форм собственности, но преобладают частные некоммерческие. Первичная медицинская помощь оказывается частнопрактикующими семейными врачами. Рынок медицинских услуг высокоразвит, а частное страхование играет дополняющую роль. Роль государства в регулировании рынка медицинских услуг существенна, но менее значима, чем в бюджетных системах. Государство регулирует деятельность страховых фондов, которые совместно с ассоциациями провайдеров медицинских услуг в свою очередь определяют их объемы и качество. Большую роль играют профессиональные и пациентские организации.

Для частной модели здравоохранения характерно оказание медицинских услуг преимущественно на платной основе, за счет частного страхования и личных средств граждан.

Единая система государственного медицинского страхования отсутствует. Рынок играет ключевую роль в удовлетворении потребностей в медицинских услугах. Государство берет на себя только те обязательства, которые не удовлетворяются рынком, т. е. покрывает медицинское обслуживание социально уязвимых категорий граждан — безработных, малоимущих и пенсионеров.

В частной модели финансирование более чем на 50 % осуществляется из частных средств. Денежные средства аккумулируются в частных коммерческих страховых фондах (страховых компаниях), после чего поступают в ЛПУ. Управление оказанием услуг децентрализовано и осуществляется большим количеством организаций различных форм собственности и уровней. Для большинства возмещаемые медицинские услуги и технологии предоставляются в рамках частных страховых планов. Государство определяет перечни возмещения только в рамках ограниченного числа государственных программ. Рынок медицинских услуг и частного медицинского страхования играет доминирующую роль, а роль государства ограниченна. Большая часть медицинских услуг оказывается частными ЛПУ и частнопрактикующими семейными врачами. Благодаря частным страховым компаниям уровень конкуренции на рынке медицинских услуг очень высок, что положительно сказывается на их качестве, но только для материально обеспеченной части населения.

При этом рационального использования ресурсов не достигается. Доля совокупных расходов на здравоохранение к ВВП выше, чем в бюджетной и страховой моделях, но адекватного улучшения ключевых показателей здравоохранения населения не происходит.

Роль государства в регулировании рынка медицинских товаров и услуг менее значительна, чем в бюджетной и социально-страховой системах. Государство контролирует допуск и доступ медицинских технологий на рынок, деятельность страховых компаний, занимается защитой конкуренции. Вопросы обеспечения качества медицинских услуг решаются посредством лицензирования и аккредитации медицинских учреждений и врачей, которые находятся в руках профессиональных медицинских организаций.

На рис. 1 показана классификация систем здравоохранения ведущих стран в соответствии с тремя основными моделями — бюджетной, страховой и частной.

Рисунок 2. 1 – Классификация систем здравоохранения ведущих стран согласно трём основным моделям

3. Анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России, проблемы и перспективы его развития

3. 1 Анализ современного состояния обязательного медицинского страхования в России

В качестве основного источника рассмотрим Отчет о результатах экспертноаналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» (Утвержден Коллегией Счетной палаты Российской Федерации 30 марта 2021 года)

Анализ устойчивости финансовой системы ОМС выявил неполную обеспеченность потребности в финансовых ресурсах на оплату сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС. Имеются недостатки и в эффективности организации финансирования. Средства нормированного страхового запаса используются на нестраховые цели. Неурегулированность отдельных аспектов в части тарифной политики приводит к значительной дифференциации тарифов на идентичные медицинские услуги в субъектах Российской Федерации. Недостатки механизмов финансового обеспечения оказанной медицинской помощи по межтерриториальным расчетам в том числе приводят к росту задолженности в субъектах Российской Федерации, в составе комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования слабо представлены негосударственные медицинские организации, а правила работы указанных комиссий по распределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями недостаточно конкретны, что приводит к рискам неэффективного распределения объемов.

При отсутствии достаточного уровня финансового обеспечения отдельных тарифов на оплату оказанной медицинской помощи, применяемые способы оплаты не могут проявить все заложенные в них мотивационные инструменты повышения эффективности работы медицинских организаций.

Имеются ограничения по участию частных медицинских организаций в системе ОМС, в том числе связанные с недостаточно прозрачным порядком распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями.

Выявлены недостатки в организации работы страховых медицинских организаций (далее – СМО) в части проведения медицинских экспертиз и информационного сопровождения застрахованных лиц. Кроме того, объемы расходов на ведение дела СМО не связаны с оценками результативности их деятельности.

Вывод

Проведенным анализом с учетом сводной оценки по критериям эффективности системы ОМС установлено, что российская система ОМС функционирует недостаточно эффективно.

3. 2 Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

1 Недостаточная реализация страховых принципов и их замещение административным управлением

Главной проблемой сформированной в России системы ОМС является недостаточная реализация страховых принципов финансирования и их замещение административным управлением «в ручном режиме».

Под страховыми принципами понимаются требования, которым должна отвечать

система страхования (отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными) для ее устойчивого и эффективного функционирования.

К таким принципам следует отнести:

1. равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению застрахованным;

2. необратимость передачи страхователем страховщику рисков затрат, обусловленных наступлением страхового случая (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему страхователем риски и не может разделить ее

с другими субъектами (страхователем, застрахованными) после наступления

страхового случая);

3. возможность выбора страховщика страхователем;

4. возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков) страхователем.

Также, к проблемам можем отнести:

1. недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих повышение ее эффективности

2.  слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов

3. нестабильность финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций

4.  Незавершенность перехода на новые способы оплаты медицинской помощи

5.  Слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь

6. Сохранение препятствий для участия негосударственных медицинских организаций в системе ОМС

7. Недостаточные основания для эффективной конкуренции страховых медицинских организаций

Действующая модель ОМС доказала свою жизнеспособность и внесла позитивный вклад в обеспечение прав граждан России на бесплатное оказание качественной медицинской помощи. Но сложившаяся система ОМС имеет целый ряд проблем, рассмотренных в курсовой работе. Для их решения необходима модернизация ОМС по следующим направлениям:

1. повышение прозрачности функционирования системы ОМС;

2. расширение информирования граждан о результативности работы медицинских организаций и страховых медицинских организаций;

3. развитие планирования распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями;

4.  обеспечение стабильности параметров финансирования страховых медицинских организаций и медицинских организаций;

5. совершенствование методов обоснования тарифов на медицинскую помощь;

6.  совершенствование способов оплаты медицинской помощи в ОМС;

7.  расширение возможностей участия в ОМС частных медицинских организаций и развитие конкуренции между медицинскими организациями, участвующими в ОМС.