Таблица 28-2. Ключевые нутриционные факторы, играющие роль в развитии гиперлипидемии.

Глава 28

Нарушения метаболизма липидов

Richard B. Ford

Chris L. Ludlow

«Является научным фактом то, что Ваш организм не будет в состоянии усвоить холестерин, если Вы возьмете его из чужой тарелки».

Dave Barry

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Под гиперлипидемией (также называемой гиперлипопротеинемией) понимают нарушение липидного метаболизма, ведущее к повышению концентрации липидов крови, прежде всего триглицеридов, холестерина, или обоих. При голодании обнаружение гиперлипидемии по результатам лабораторных исследований является анормальным и свидетельствует о повышенном уровне синтеза или пониженном уровне распада липопротеинов (Brown and Goldstein, 1987). У собак и кошек наиболее распространенный клинически значимый вид гиперлипидемии характеризуется чрезмерным содержанием триглицеридов в крови, данное состояние называется гипертриглицеридемия (Ford, 1993, 1996). Сыворотка и плазма крови животных с данной патологией обычно мутные молочно-белого цвета, такие образцы называются липемическими. При очень тяжелой гипертриглицеридемии сыворотка крови пациента может быть абсолютно непрозрачной (Рисунок 28-1).

Под гиперхолистеринемией понимают чрезмерно высокую концентрацию холестерина в крови. Большая часть циркулирующего холестерина у собак и кошек переносится липопротеином высокой плотности (ЛВП), самым малым липопротеином (Ford, 1996; Mahley and Weisgraber, 1974; Mahley et al, 1974). Ввиду того, что частицы ЛВП имеют малый размер и не преломляют свет, у пациентов с чрезвычайно высоким уровнем холестерина сыворотка может не быть липемической, за исключением тех случаев, когда параллельно наблюдается повышенное содержание триглицеридов в крови.

Клиническая значимость гиперлипидемии в ветеринарной медицине домашних-животных компаньонов определяется четырьмя фактами: 1) липемическая сыворотка может оказывать влияние на результаты количественного анализа ряда аналитов сыворотки, 2) гиперлипидемия у собак или кошек натощак (> 12 часов голодания) является анормальной, и должна считаться важным клиническим признаком, 3) пациенты с гиперлипидемией находятся в группе риска по развитию тяжелых патологий, включая острый панкреатит и 4) использование специальных лечебных кормов или медикаментозного лечения может исключить или, по меньшей мере, снизить риск развития патологий, связанных с гиперлипидемией.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Сбор данных анамнеза и клинический осмотр

Основные клинические проявления липидемии у собак включают периодическую рвоту, диарею, дискомфорт в области живота и судороги; у кошек — ксантомы кожи (Рисунок 28-2), периферическую нейропатию и липидную кератопатию (Рисунок 28-3), а также липемию сетчатки у обоих видов (Рисунок 28-4). У некоторых собак и кошек с гиперлипидемией клинические признаки не проявляются, однако у таких животных существует повышенный риск развития клинических симптомов в дальнейшем. В сравнении с человеком, у собак и кошек атеросклероз является относительно редко встречающимся проявлением гиперлипидемии.

Собаки с гиперлипидемией

В Таблице 28 представлены клинические проявления, связанные с гипертриглицеридемией у собак. Чаще всего клиническая картина характеризуется смазанностью, при этом, как правило, наблюдаются рвота и диарея. К сопутствующим признакам относятся нелокализованный дискомфорт в области живота и иногда встречающийся болевой синдром, сопровождающийся временным снижением аппетита.

Рисунок 28-1. Образцы крови от собаки породы доберман с гипотиреозом и выраженной липемией. Фотография слева была сделана непосредственно после получения образца. Обратите внимание, что содержание липидов в образце настолько велико, что даже на черно-белой фотографии кровь имеет вид «томатного супа». Образец крови справа был оставлен для отстаивания и отделения «пенки», содержащей богатые триглицеридом хиломикроны.

Рисунок 28-2. Ксантомы на ушной раковине кошки с гиперлипидемией.

Ксантомы - это новообразования из перегруженных липидами пенистых клеток, которые представляют собой гистиоциты, содержащие цитоплазматический липидный материал. Обычно наблюдается спонтанное излечение данных поражений при переходе на использование корма с пониженным содержанием жира и повышенным содержанием клетчатки.

Владелец животного может сообщать об эпизодически наблюдаемых клинических проявлениях, продолжительность которых составляет от нескольких часов до нескольких дней, и которые исчезают спонтанно при голодании. Иногда сообщается о наблюдаемом растяжении брюшной стенки.

Представляется, что к данной патологии не наблюдается половой предрасположенности. Обычно заболевание поражает собак в возрасте от четырех лет и старше, однако иногда болеют собаки и более молодого возраста.

При проведении клинического осмотра у собак может наблюдаться летаргия, иногда - абдоминальные боли. Клинические признаки и данные анамнеза, как правило, соответствуют таковым острого панкреатита; впрочем, исключить данный диагноз обычно позволяют результаты рентгенографического и ультразвукового исследования брюшной полости и лабораторных исследований.

Термин псевдопанкреатит использовался для описания клинических проявлений, ассоциированных с гипертриглицеридемией (Ford, 1993, 1996).

Липемия сетчатки — патология, характеризующаяся бледно-розовым окрашиванием артериол и венул сетчатки, обычно случайно обнаруживается при исследовании глазного дна у собак и кошек с липемией (Рисунок 28-4).

Данная патология не оказывает влияния на качество зрения. По результатам лабораторных исследований у пораженных животных обнаруживается тяжелая гипертриглицеридемия, обычно более 1000 мг/дл.

Продолжительная гипертриглицеридемия является принципиальным фактором риска развития острого панкреатита у собак и людей (Brown and Goldstein, 1987; Ford, 1993; Armstrong and Ford, 1989; DeBowes, 1987; Sanfey and Cameron, 1985; Whitney et al, 1987; Williams, 1995). Собаки с острой абдоминальной болью и рвотой должны пройти обследование для выявления возможной гиперхиломикронемии при поступлении на первичный прием, а также в дальнейшем в период выздоровления после восстановления нормального аппетита.

Гипертриглицеридемия должна подозреваться у пациентов с эпизодами судорог в анамнезе. В одном исследовании у небольшого числа пациентов, многие из которых принадлежали к породе цвергшнауцер, у которых была диагностирована идиопатическая эпилепсия, натощак наблюдались повышенные концентрации триглицеридов и липемическая сыворотка (Rogers et al, 1975, 1975a). У некоторых собак лечебное питание позволяет эффективно снижать уровень триглицеридов в крови, а также профилактировать судороги без сопутствующего применения антиконвульсантов. Что примечательно, судороги, связанные с гиперлипидемией, не всегда сопровождаются другими клиническими признаками, характерными для гиперлипидемии (такими как рвота и диарея).

Хотя владельцы животных с гипертриглицеридемией редко выражают свою обеспокоенность, связанную с низкой активностью или сонливостью животного, наблюдаемые на первичном приеме, они, как правило, отмечают рост уровня активности, обычно наблюдающийся после снижения уровня циркулирующих триглицеридов. ^a

Кошки с гиперлипидемией

Клинические проявления у кошек с гиперлипидемией отличаются от таковых у собак с аналогичной патологией (Таблица 28-1). У кошек наиболее часто встречающимися клиническими симптомами являются наличие кожных ксантом — безболезненных, приподнятых поражений, сформировавшихся в результате скопления перегруженных липидами макрофагов или пенистых клеток в коже (Рисунок 28-2)( Jones and Watson, 1995; Jones et al, 1983; Jones, 1995). Ксантомы обычно появляются в области костных выступов, а также областей, в которых кожа подвергается постоянному давлению, либо травмированию.

Ксантомы могут развиваться и в других тканях и органах, таких как печень, селезенка, почки, сердце, скелетная мускулатура и кишечник. В исключительных случаях ксантомы могут развиваться в месте выхода спинномозговых нервов из позвоночных отверстий ( Jones, 1993), в данной точке нервы и сосуды подвергаются легкому травмированию, вызванному движением прилежащих позвонков.

Периферическая нейропатия, вызываемая нейрональными ксантомами, характеризуется параличом. Клинические проявления могут варьировать в зависимости от того, какие нервы поражены. Наиболее распространенными являются синдром Горнера, паралич большеберцового и лучевого нервов ( Jones, 1993, 1995). В случаях, когда происходит поражение смешанных нервов (содержащих двигательные и сенсорные волокна), болевая чувствительность сохраняется.

Липемия сетчатки встречается чаще у кошек, чем у собак (Рисунок 28-4). Другие проявления со стороны зрительной системы при гиперхиломиронемии у кошек встречаются редко, к ним относятся иридоциклит, роговичную дугу и липемическую водянистую или липидную кератопатию (Рисунок 28-3). Считается, что данные поражения у кошек с липемией вызываются сопутствующими патологиями глаза ( Jones, 1995; Crispin, 1993).

Лабораторные исследования

Ветеринарные врачи, проводящие обследование собак или кошек при подозрении на гиперлипидемию должны предоставить в лабораторию образец сыворотки или плазмы, а не цельной крови (Рамка 28-1). Образцы плазмы или сыворотки для определения уровня холестерина и триглицеридов могут храниться в охлажденном или замороженном виде в течение нескольких дней при отсутствии какого-либо эффекта на результаты исследования.

Повышенный уровень триглицеридов, в особенности, связанный с ретенцией хиломикронов, является важным фактором, который может вызывать получение некорректных результатов (ложно-положительных и ложно-отрицательных) при проведении анализа с использованием колориметрических методов (Whitney et al, 1987). Характер влияния липемии на индивидуальные значения аналитов может варьировать и зависит от ее выраженности, от того, какой аналит исследуется и от используемого метода анализа. Липемия также может вызывать гемолиз in vitro, данный феномен связан с влиянием липидов на хрупкость мембраны эритроцитов, что также может оказывать влияние на результаты лабораторных исследований (Allerman, 1990). Степень влияния гемолиза in vitro на результаты определения уровня гемоглобина и гематокрита не изучалась. Количество эритроцитов, подвергающихся гемолизу, очевидно, пропорционально времени контакта эритроцитов с липемической сывороткой и выраженностью липемии. Тип и степень влияния липемии на результаты лабораторных исследований может различаться в разных лабораториях и зависит от используемых методов анализа. Осмотр образца сыворотки позволяет относительно достоверно сделать вывод об отсутствии или наличии или повышенной концентрации в ней триглицеридов. У пациентов натощак (при голодании в течение 24 часов или более), липемия или молочно-белый цвет сыворотки свидетельствует о гипертриглицеридемии, при этом, концентрация триглицеридов, как правило, превышает 2000 мг/дл (референсный предел данного показателя для собак составляет от 50 до 150 мг/дл, для кошек — от 50 до 100 мг/дл). Постановка диагноза на гипертриглицеридемию должна основываться результатах определения уровня триглицеридов в неочищенной сыворотке. Концентрация триглицеридов в сыворотке, превышающая 500 мг/дл, при определении данного параметра с помощью всех используемых в Северной Америке методик, считается анормальной у собак и кошек натощак. Несмотря на то, что корреляции между концентрацией триглицеридов и выраженностью клинических проявлений не наблюдается, у собак с концентрацией триглицеридов выше 1000 мг/дл или выше отмечается повышенный риск развития клинических проявлений заболевания, для таких животных показано использование лечебного питания (Armstrong and Ford, 1989; Rogers et al, 1975a; Chapman, 1980). Поддержание концентрации триглицеридов ниже уровня 500 мг/дл у пациентов с липемией (или аналогичными состояниями) может быть затруднительным при использовании лишь лечебного питания. При использовании лечебного питания более корректным будет поддерживать постпрандиальную концентрацию триглицеридов в пределах от 500 до 1000 мг/дл. У пациентов с концентрацией триглицеридов менее 1000 мг/дл клинические признаки гипертриглицеридемии проявляются редко.

Рисунок 28-3. Липидная кератопатия у кролика. Обратите внимание на скопления липидов белого цвета в строме роговицы. Васкуляризация роговицы может предшествовать или наблюдаться после появления липидных отложений. Липидная кератопатия была описана у разных видов, включая человека, кроликов, кошек и собак.

Таблица 28-1. Клинические признаки и заболевания, связанные с гипертриглицеридемией у собак и кошек.

Собаки Дискомфорт в области живота* Острый панкреатит Поведение (летаргия, сниженная активность) Кристаллическая дистрофия стромы (особенно, у собак породы кавалер-кинг-чарльз спаниель) Синдром Кушинга Липемия натощак (от 6 до 12 часов) Периодическая диарея* Периодическая рвота* Липемия сетчатки Повышенное содержание липидов в водянистой влаге Липидная дистрофия сетчатки/роговичная дуга Судороги Кошки Кожные ксантомы Липемия сетчатки Липидная кератопатия Паралич периферических нервов Синдром Горнера Паралич большеберцового нерва Паралич лучевого нерва Спленомегалия *Данные клинические признаки могут наблюдаться одновременно у одного пациента. Обычно для обозначения данной совокупности клинических проявлений используется термин «псевдопанкреатит».

Выраженная гиперлипидемия, которая характеризуется липемической сывороткой и гипертриглицеридемии иногда наблюдается у взрослых собак и кошек натощак. Отсутствие клинических признаков во время первичного приема не дает повода игнорировать значимость липемии. Ввиду рисков, связанных с гипертриглицеридемией, лечение пациентов с персистирующей липемией в отсутствие клинических признаков должно проводиться аналогично лечению пациентов с клиническими проявлениями заболевания.

Рисунок 28-4. Липемия сетчатки у кошки с гиперлипидемией. Обратите внимание на молочно-белое окрашивание кровеносных сосудов сетчатки.

Рамка 28-1. Обращение с липемическими образцами.

Предоставляя образец липемической крови в специализированную лабораторию, нужно знать о порядке обработки образцов. Ввиду того, что липемия оказывает влияние на точность получаемых результатов, некоторые лаборатории не принимают липемические образцы. Многие лаборатории, впрочем, в таких случаях предпринимают попытки очистки липемической сыворотки (с помощью удаления хиломикронов) до проведения любых биохимических исследований. К сожалению, не существует стандартизованного метода очистки липемической сыворотки, кроме того коммерческие лаборатории, как правило, не предоставляют информации о том, проводилась ли очистка образца сыворотки, или нет. Для ветеринарных врачей, однако, информация о том, проводилась ли очистка липемического образца перед определением концентрации триглицеридов, является критически важной для корректной интерпретации результатов исследования. Хотя очистка липемического образца позволяет купировать влияние, оказываемое хиломикронами, она, в то же время, при очистке теряется критически важный элемент клинической информации (т. е. имеется ли у пациента гипертриглицеридемия). В идеале в лабораторию должны быть одновременно предоставлены два образца сыворотки от пациента с липемией. Один образец, в том случае если удалось провести его очистку, используется для проведения биохимических исследований, включая определение уровня триглицеридов. Определение концентрации триглицеридов во втором, липемическом (неочищенном образце) позволяет определить фактическое значение данного показателя, которое используется в качестве исходного при оценке эффективности лечения, а при сравнении значения уровня триглицеридов в очищенном образце можно сделать вывод о природе гиперлипидемии.

Окончательный диагноз «гиперхиломикронемия» ставится на основании наличия у собак натощак липемической сыворотки, гипертриглицеридемии (при исследовании неочищенной сыворотки) более 500 мг/дл и положительного хиломикронного теста. Наличие клинических признаков не является обязательным требованием ни для постановки диагноза, ни для принятия решения о проведении лечения. Впрочем, у собак в отсутствие симптомов лечение, как правило, проводится только после получения положительных результатов тестов на гипертриглицеридемию, проведенных с интервалом от двух до четырех недель.

Хиломикроны обычно появляются в сыворотке собак и кошек в течение от 30 минут до одного часа после приема корма, содержащего жиры. Это связано с временным (от 6 до 12 часов) повышением уровня сывороточных триглицеридов, по истечении указанного времени происходит возврат значений данного параметра к исходным. Физиологическая гиперлипидемия может быть исключена в том случае, если известно, что пациент не принимал корм в течение 12 часов перед получением образцов крови для анализа. В норме в постпрандиальный период мутность сыворотки связана с умеренным повышением концентрации сывороточных триглицеридов (от 150 до 400 мг/дл), значения данного параметра возвращаются к норме обычно в течение 10 часов.

Электрофорез липопротеинов

Электрофорез липопротеинов (ЭЛ) используется для выявления аномалий метаболизма липидов (Ford, 1993; Armstrong and Ford, 1989; Whitney, 1992). Диагностическая ценность ЭЛ в медицине ставилась под сомнение в течение ряда лет, и по ряду причин — в ветеринарии. В сравнении с другими методами количественного анализа, доступными в настоящее время, представляется, что ценность ЭЛ в диагностике патологий липидного обмена у собак и кошек ограничена.

Хиломикронный тест

Информация о том, что у пациента наблюдается липемия натощак позволяет немедленно предположить наличие гипертриглицеридемии. Дальнейшая характеризация нарушения липидного обмена возможна на основании результатов простого в проведении клинического хиломикронного теста. Липемическая сыворотка после отделения эритроцитов охлаждается и отстаивается в течение 6-12 часов. При наличии в сыворотке хиломикронов они всплывают на поверхность образца, образуя непрозрачную «пенку» над прозрачной жидкостью (Рисунок 28-5). Это позволяет предположить наличие нарушения метаболизма хиломикронов — наиболее часто встречающейся формы гиперлипидемии у собак. Если образец остается мутным и «пенка» не образуется, наиболее вероятно, это вызвано ретенцией липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), нежели хиломикронов. Это также позволяет предположить, что гиперлипидемия является вторичной патологией, и вызвана другим заболеванием. У некоторых собак, особенно, страдающих сахарным диабетом, и при некорректно проводимом лечении, возможно образование «пенки» над непрозрачной липемической сывороткой, что может говорить о ретенции хиломикронов и ЛОНП (Armstrong and Ford, 1989; Chapman, 1980).

Факторы риска

Сообщалось о том, что наследственная (первичная) гиперхиломикронемия наследуется как аутосомальный рецессивный признак в некоторых линиях кошек. Считается, что данный признак передается в популяции кошек смешанной породы во всем мире; поэтому периодически сообщается у случаях заболевания. У собаки ряда пород, прежде всего цвергшнауцеров, отмечается повышенный риск развития клинических проявлений, связанных с гипертриглицеридемией, характеризующейся неспособностью к расщеплению хиломикронов. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, предполагается, что в развитии данных патологий играют роль наследственные факторы.

Результаты одного небольшого исследования, в котором использовались данные по здоровым взрослым собакам, позволяют предположить, что первичная гиперхолестеринемия наследуется в некоторых линиях собак пород доберман, ротвейлер, шелти (Sato et al, 2000), колли ( Jeusette et al, 2004) и бриар (Watson et al, 1993).

Вторичные факторы риска (прежде всего, эндокринные патологии, использование некоторых лекарственных средств и, возможно, некоторые рационы, ведущие к развитию гиперлипидемии) известны, однако исследования их влияния на развитие заболевания не проводились. Например, выраженная гипертриглицеридемия натощак у собак наблюдается с нелеченным сахарным диабетом. Клинические признаки, связанные с повышенным уровнем триглицеридов, обычно включают рвоту, диарею и дискомфорт в области живота. Примерно у 30% собак с нелеченным гипотиреозом и от 25 до 30% собак с нелеченным гипофизарным гиперадренокортицизмом отмечается повышенный уровень холестерина в сыворотке крови.

Однако, доказательств связи клинических проявлений с гиперлипидемией, на настоящее время нет.

Известно, что ожирение может вызывать нарушения липидного метаболизма у людей. Экспериментально индуцированное ожирение у здоровых собак, получавших сбалансированный рацион, вызывало значительное повышение уровня холестерина в плазме крови (+41%) во фракциях ЛОНП (+125%), ЛВП (+45%) ЛНП (+58%), а также значительное повышение концентрации триглицеридов в плазме (+75%) и в ЛОНП (+118%). При переходе на кормление рационом с пониженным содержанием энергии и повышенным содержанием клетчатки наблюдалось снижение уровня липидов в плазме (Jeusette et al, 2005).

У некоторых животных ряд препаратов может вызывать либо снижение уровня распада липопротеинов, либо повышение уровня синтеза липопротеинов, что ведет к развитию гиперлипидемии. Например, у собак, проходящих долгосрочное лечение фенобарбиталом при с идиопатической эпилепсии, может развиваться гиперхолестеринемия. Клиническая значимость этого влияния неизвестна, и, возможно, что оно связано с уровнем секреции или активностью тиреоидного гормона. У кошек, получающих мегестрола ацетат, может развиваться сахарный диабет, ведущий измененной активности липопротеинлипазы и гиперхиломикронемии.

Этиопатогенез

Метаболизм липидов в норме

ЛИПОПРОТЕИНЫ

Холестерин и триглицериды являются гидрофобными веществами; таким образом, они могут циркулировать в водной среде крови только в составе сложных сферических макромолекул, называемыми липопротеинами (Brown and Goldstein, 1987; Chapman, 1980; Schaefer and Levy, 1985; Weinberg, 1987; Watson and Barrie, 1993). Водорастворимая внешняя оболочка липопротеинов состоит из фосфолипидов, неэтерифицированного (свободного) холестерина и нескольких уникальных белков, называемых аполипопротеинами (Рисунок 28-6). Холестерин в форме эфиров холестерина и триглицеридов переносится в составе неполярного ядра сферических молекул липопротеина. Анормально высокие концентрации холестерина и триглицеридов, по результатам стандартных биохимических исследований, обычно свидетельствуют о повышенном уровне синтеза или сниженном уровне распада липопротеинов.

Рисунок 28-5. Положительный хиломикронный тест. Молочно-белая сыворотка в обеих пробирках была получена от собаки с гипертриглицеридемией. Образец слева — это только что отсепарированная от эритроцитов сыворотка, в то время как образец справа отстаивался в течение 10 часов. Так называемая «пенка» состоит из богатых триглицеридами хиломикронов. (Перепечатывется с разрешения Ford RB. Canine hyperlipidemia. В: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4th ed. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co, 1995; 1417. )

Рисунок 28-6. Диаграмма, иллюстрирующая состав и структуру липопротеинов. Ядро липопротеина составляют в основном холестерина и триглицериды в различных пропорциях. (По материалам Brody T, ed. Nutritional Biochemistry. New York, NY: Academic Press Inc, 1994; 276. )

АПОЛИПОПРОТЕИНЫ

Хорошо известно, что аполипопротеины (обычно называемые апопротеинами), входящие в состав внешней оболочки липопротеинов, связываются со специфическими ферментами или транспортными белками клеточных мембран (Brown and Goldstein, 1987; Chapman, 1980; Naito, 1986). Таким образом, они ответственны за направление движения липопротеинов в процессе метаболизма. Некоторые апопротеины были описаны у собак и кошек. Аномалии или дефицит каких-либо определенных липопротеинов, очевидно, вызывают изменение обмена липротеинов, ведущее в конечном счете к гиперлипидемии.

Апопротеин C-II (также называемый апо C-II) (Рисунок 28-6) активирует апопротеинлипазу и играет важную роль в метаболизме триглицеридов в постпрандиальный период. Врожденная недостаточность апо C-II является одним из факторов, предположительно, ответственных за развитие гиперхиломикронемии у собак.

Классы липопротеинов

У собак и кошек с помощью препаративной неионной преципитации и ультрцентрифугирования можно выделить четыре основных класса липопротеинов: 1) хиломикроны, 2) ЛОНП, 3) ЛНП и 4) ЛВП (Mahleyetal, 1974; Armstrong and Ford, 1989; Barrie et al, 1993). Полный липопротеиновый профиль включает определение концентрации (мг/дл) триглицеридов и холестерина в каждом классе липопротеинов. Определение липопротеинового профиля позволяет классифицировать пациентов с гиперлипидемией в зависимости от вида липопротеина, упрощает процесс диагностики первичных и вторичных патологий метаболизма липидов, а в некоторых случаях — выбрать метод лечения. К сожалению, в настоящее время не существует стандартов определения липопротеинового профиля. В качестве альтернативы в процессе диагностики и при выборе метода лечения могут использоваться стандартные лабораторные методы определения общего холестерина и триглицеридов.

ХИЛОМИКРОНЫ

Самыми крупными частицами с наименьшей плотностью, входящими в состав липопротеинов, являются хиломикроны. Эти крупные богатые триглицеридами липопротеиновые комплексы осуществляют транспорт жиров пищи (триглицеридов) из тонкого кишечника по лимфатической системе и в системе общей циркуляции. Хиломикроны появляются в плазме крови в течение часа после употребления пищи, содержащей жиры, об их наличии свидетельствует мутная сыворотка, данное явление объясняется временной (от 6 до 12 часов после приема корма) физиологической гипертриглицеридемией. При отстаивании такой сыворотки в течение 6-10 часов может наблюдаться образование «пенки», состоящей из хиломикронов, над прозрачной жидкостью.

У собак и, вероятно, кошек лишь около 10% липидов, входящих в состав хиломикронов, приходится на долю холестерина (эфира холестерина). Наблюдающаяся в постпрандиальный период гипертриглицеридемия связана с временным повышением уровня сывороточного холестерина, в некоторых случаях значение данного параметра может превышать верхний референсный предел.

Хиломикроны осуществляют транспорт жира в капилляры жировой ткани и скелетных мышц, где они подвергаются воздействию фермента липопротеинлипазы. Фермент после активации с помощью апо C-II, осуществляет гидролиз триглицеридов с образованием глицерина и свободных жирных кислот. В результате от хиломикрона остается только частица, богатая эфирами холестерина, которая впоследствии осуществляет доставку холестерина в печень (Schaefer and Levy, 1985; Weinberg, 1987; Gotto, 1988; Eckel, 1989). Процесс гидролиза хиломикронов обычно завершается в течение 12 часов после приема корма, после чего плазма вновь становится прозрачной. Гиперхиломикронемия натощак является анормальным состоянием, вызванным пониженным клиренсом хиломикронов в циркуляции. Данное состояние описано у собак, кошек и человека.

Несмотя на то, что клинические проявления, наблюдаемые у собак, значительно отличаются от таковых у кошек, гиперхолимикронемия является наиболее распространенным нарушением метаболизма липидов, обнаруживаемым у мелких домашних животных.

ЛИПОПРОТЕИНЫ ОЧЕНЬ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ

Образующиеся в печени и содержащие преимущественно триглицериды, ЛОНП транспортируются к капиллярам различных тканей, где они подвергаются катаболизму с помощью фермента липопротеинлипазы, так же, как хиломикроны (Brown and Goldstein, 1987; Eckel, 1989).

Ретенция ЛОНП, и являющаяся ее следствием гипертриглицеридемия, часто наблюдается у собак с инсулинзависимым сахарным диабетом. Несмотря на то, что у пациента наблюдается мутная сыворотка натощак, при отстаивании и даже при охлаждении образца образования «пенки» не происходит.

ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ

Так же как и ЛОНП, ЛНП ответственны за транспорт эндогенно синтезируемых липидов (прежде всего, холестерина) из печени к целевым тканям. Образующийся в результате гидролиза ЛОНП и удаления триглицеридов из ядра короткоживущий липопротеин умеренной плотности в итоге подвергается действию печеночной липазы с образованием ЛНП. Доставке ЛНП в периферические ткани способствует взаимодействие структурного белка ЛНП со специфическими рецепторами, называемыми рецепторами ЛНП. У человека примерно 70% общего объема холестерина переносится ЛНП, которые иногда называются атерогенными липопротеинами (Mahley et al, 1974). Однако, у собак и кошек большая часть холестерина переносится ЛВП.

ЛИПОПРОТЕИНЫ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ

Вновь образующиеся в печени или кишечнике ЛВП связываются с неэтерифицированным холестерином, высвобождающимся из периферических тканей в ходе нормального процесса регенерации клеток (Brown and Goldstein, 1987; Barrie et al, 1993; Gotto, 1988; Eckel, 1989). Превращение незрелых частиц ЛВП в зрелые частицы ЛВП сферической формы медиируется ферментом лецитинхолестеринацилтрансферазой (ЛХАТ) (Brown and Goldstein, 1987; Gotto, 1988). Как представитель семейства антиатерогенных липопротеинов ЛВП обладает способностью выводить излишки холестерина из тканей и транспортировать его в печень.

Ряд подгрупп ЛВП был выделен у человека (ЛВП 2 и ЛВП 3 )(Brown and Goldstein, 1987) и собак (ЛВП 1 и ЛВП 2 ) (Mahley et al, 1974; Rogers et al, 1975, 1975a). Как у собак, так и у кошек, происходит образование крупных молекул ЛВП (ЛВП 1), поскольку при формировании ЛВП задействуется свободный холестерин, рост молекулы происходит под воздействием фермента ЛХАТ. Впрочем, роль подгрупп ЛВП в диагностике заболеваний у животных установлена не была. Ввиду того, что специализированные коммерческие лаборатории обычно не проводят выделение подгрупп ЛВП, анализ подгрупп не нашел применения в клинической ветеринарной практике.

Классификация гиперлипидемических состояний

Гиперлипидемические состояния могут быть разделены на постпрандиальные, наследственные и приобретенные. Наследственной или первичной гиперлипидемией называют такие нарушения метаболизма липопротеинов, для которых известна, или предполагается наследуемость. Липемия натощак часто наблюдается у цвергшнауцеров, и, возможно, связана с наследственным дефектом метаболизма хиломикронов. Гиперхиломикронемия у кошек является единственным гиперлипидемическим состоянием, для которого доказана наследуемость ( Jones and Watson, 1995; Jones et al, 1983; Jones, 1993, 1995).

Приобретенной или вторичной гиперлипидемии называют чрезмерно высокую концентрацию жиров в крови, вызванную какой-либо патологией, вызывающей серьезное нарушение метаболизма липопротеинов. Некоторые эндокринные заболевания вызывают изменение метаболизма липидов, что, в свою очередь, ведет к развитию вторичной гиперлипидемии. Например, состояния, сопровождающиеся дефицитом инсулина, ведут к изменению метаболизма углеводов и жиров. У животных с инсулинзависимым сахарным диабетом может наблюдаться либо гипертриглицеридемия, либо гиперхолестеринемия.

Гиперадренокортицизм, патологии почек и гипотиреоз в различной степени могут быть ассоциированы со вторичной гипердипидемией (Ford, 1996; DeBowes, 1987; Whitney, 1992; Barrie et al, 1993; Rogers, 1977; Zerbe, 1986).

В клинической практике у пациентов часто одновременно наблюдаются первичная и вторичная гиперлипидемия. У цвергшнауцеров при сахарном диабете часто наблюдают исключительно высокий уровень сывороточных триглицеридов и молочной белый цвет сыворотки. Как первичная, так и вторичная гиперлипидемия могут быть связаны с рядом нежелательных клинических проявлений. При лечении таких пациентов для врача чрезвычайно важно умение распознавать клинические проявления, связанные с гиперлипидемией, и выбирать корректный метод лечения.

Постпрандиальная гиперлипидемия

Триглицериды являются преобладающим источником липидов в рационах для мелких домашних животных. После кормления у собак и кошек наблюдается временная физиологическая гиперлипидемия, характеризующаяся повышением концентрации триглицеридов (циркулирующих хиломикронов) и, в зависимости от объема потребленных жиров, помутнение сыворотки (липемия). Впрочем, постпрандиальная гиперлипидемия не подразумевает с необходимостью наличие нарушения метаболизма липопротеинов. В норме у собак и кошек постпрандиальная гиперлипидемия продолжается в течение 6-12 часов после кормления. Даже после употребления корма с высоким содержанием жиров, у здоровых животных уровень сывороточных триглицеридов, как правил, не превышает 500 мг/дл. У собак и кошек гиперлипидемия, при которой уровень сывороточных триглицеридов превышает 1000 мг/дл, как натощак, так и после кормления, скорее всего, связана с каким-либо нарушением метаболизма липидов (Ford, 1996). Ввиду того, что переносят лишь фракцию циркулирующего холестерина, состав корма оказывает лишь незначительное влияние на уровень холестерина в течение первых 6-12 часов в постпрандиальный период.

Несмотря на то, что данное явление наблюдается в норме, необходимо уметь дифференцировать причины постпрандиальной гиперлипидемия (первичная и вторичная). Если известно, что пациент с гиперлипидемией не получал корма в течение 10-12 часов до получения образца крови, это позволяет исключить постпрандиальную гиперлипидемию и продолжать поиск иных причин данного состояния.

Наследственная гиперхиломикронемия у собак

Гипертриглицеридемия, особенно ассоциированная с ретенцией хиломикронов, является наиболее распространенным видом нарушений обмена жиров у собак и кошек и связана с наиболее высоким риском для здоровья (Ford, 1993, 1995). У собак точный механизм данного явления не известен; однако, предположительно, данное нарушение метаболизма липопротеинов вызвано либо недостаточной активностью фермента липопротеинлипазы, либо отсутствием апо C-II (Brown and Goldstein, 1987; Schaefer and Levy, 1985; Gotto, 1988; Zerbe, 1986). Было опубликовано несколько отчетов, в которых высказывалось предположение, что цвергшнауцеры предрасположены к развитию первичной или наследственной гиперлипидемии (Ford, 1993, 1995, 1996; Rogers et al, 1975; Rogers, 1975a). Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих наследственную природу гиперлипидемии у цвергшнауцеров, у собак данной породы отмечается значительно более высокая встречаемость данной патологии (Ford, 1993). ^a У некоторых чистопородных собак и собак смешанных пород сообщалось о гиперхиломикронемии натощак, ассоциированной с тяжелыми клиническими проявлениями, однако первичное заболевание, вызвавшее данное состояние, установлено не было.

Идиопатическая гиперхолестеринемия у собак

Результаты небольшого исследования, в котором использовались здоровые взрослые собаки, позволили предположить, что первичная гиперхолестеринемия может передаваться по наследству в некоторых линиях собак пород доберман и ротвейлер (Armstrong and Ford, 1989). Взаимосвязь между периферической дистрофией роговицы, которая, по мнению ряда офтальмологов, содержит холестерин, а также повышенный уровень сывороточного холестерина (> 300 мг/дл) также представляет собой определенный интерес. Липопротеиновые профили больных собак свидетельствуют о повышении уровня ЛНП-холестерина. ^a

На настоящее время ни одно из проведенных исследований не показало, возможно ли добиться снижения уровня холестерина или регрессии дистрофии роговицы у собак с гиперхолестеринемией с помощью препаратов, предназначенных для снижения уровня холестерина (фибраты, статины). По данным одного автора использование лечебного рациона с пониженным содержанием жиров позволило получить положительный результат при лечении двусторонней липидной кератопатии у собаки (Linton et al, 1994). В одном исследовании использование низкокалорийного рациона с ограниченным содержанием жиров для одной линии собак породы длинношерстный колли не оказывало влияния на общий уровень сывороточного холестерина. По данным одного исследования дополнительное введение в рацион короткоцепочечных фруктоолигосахаридов вызвало регрессию липидоза роговицы, однако, характер влияния данного рациона на уровень холестерина в сыворотке крови был варьирующим и носил кратковременный характер (Jeusette et al, 2004).

Иногда у здоровых взрослых собак с нормальным уровнем триглицеридов по результатам исследования обнаруживаются чрезвычайно высокие концентрации холестерина в крови. В таких случаях врачу необходимо провести обследование для выявления возможных первичных патологий, вызвавших данное изменение, таких как сахарный диабет или гиперадренокортицизм. Впрочем, у некоторых собак причины холестеринемии установить не удается. За исключением тех случаев, когда имеются очевидные свидетельства наличия первичного заболевания, лечение, направленное на снижение уровня холестерина в сыворотке крови, не приносит положительных результатов.

Таблица 28-2. Ключевые нутриционные факторы, играющие роль в развитии гиперлипидемии.
Гиперлипидемия	Триглицериды	Рекомендации по кормлению Использование кормов, обеспечивающих снижение уровня сывороточных триглицеридов. Ограничение уровня потребления жиров с кормом (< 12% в пересчете на сухое вещество [СВ]) Использование кормов, обеспечивающих снижение уровня сывороточных триглицеридов и связывание холестерина и желчных кислот. Повысить содержание клетчатки в рационе: Собаки: ≥ 10% СВ Кошки: ≥ 7% СВ Дополнительное использование лекарственных средств, обеспечивающих снижение уровня липидов в крови (фибраты) в том случае, если использование лишь лечебного питания не позволяет контролировать гиперлипидемию.

Врожденная гиперхиломикронемия у кошек

Было установлено, что у молодых кошек встречается первичное генетическое заболевание, вызывающее нарушение метаболизма хиломикронов ( Jones et al, 1983). У кошек, у которых данное заболевание передавалось по наследству, развивалась та же форма гиперлипидемии, которая наблюдается у цвергшнауцеров.

Вторичные нарушения метаболизма липидов

Учитывая распространенность метаболических патологий, при которых происходит нарушение метаболизма липидов, возможно, что вторичная гиперлипидемия поражает большее число животных, чем первичная. Некоторые эндокринные заболевания, а также патологии почек и печении могут вызывать различные нарушения метаболизма липопротеинов, что ведет к развитию гипертриглицеридемии, либо гиперхолестеринемии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гиперлипидемия у собак и кошек, вызванная сахарным диабетом, может характеризоваться гипертриглицеридемией и умеренной гиперхолестеринемией (Ford, 1996; Armstrong and Ford,

1989; Barrie et al, 1993). При инсулиновой недостаточности происходит нарушение клиренса хиломикронов, вызванное недостаточной активацией инсулином фермента липопротеинлипазы в клетках эндотелия сосудов (Brown and Goldstein, 1987). При определении липидного профиля у собак, страдающих диабетом, обнаруживается повышение уровня хиломикронов и ЛОНП, а также соответствующее повышение уровня триглицеридов. У некоторых собак с диабетом повышенный уровень сывороточного холестерина может наблюдаться независимо от гипертриглицеридемии. В одном исследовании у собак, страдающих диабетом, не наблюдалось значительных различий в уровне холестерина с собаками контрольной группы (Barrie et al, 1993). Уровень ЛНП-холестерина, с другой стороны, был значительно повышен, предположительно, вследствие повышенного синтеза ЛНП. Клиническая значимость данного явления неизвестна. Хотя у людей было установлено наличие взаимосвязи между уровнем сывороточных триглицеридов и регуляцией концентрации глюкозы, остается неизвестным, существует ли аналогичная связь у собак и кошек. Липемия сетчатки и кожные ксантомы у кошек являются сопутствующими клиническими проявлениями, которые наблюдаются при инсулинзависимом сахарном диабете, особенно при выраженной гипертриглицеридемии. Когда в результате проводимого лечения удается достичь контроля над уровнем глюкозы в крови, гиперлипидемия при сахарном диабете обычно купируется, либо ее выраженность снижается.

У собак, страдающих сахарным диабетом, с повышенной концентрацией сывороточных триглицеридов отмечается повышенный риск развития острого панкреатита или псевдопанкреатита. Ограничение уровня потребления жиров с кормом, предположительно, может способствовать нормализации регуляции уровня глюкозы в крови у собак, которым проводится инсулинотерапия.

НЕФРОПАТИЯ С ПОТЕРЕЙ БЕЛКА

Гиперлипидемия, характеризующаяся повышением уровня холестерина или триглицеридов, может наблюдаться у пациентов с протеинурией, вызванной гломерулонефритом или амилоидозом. Сообщалось о наличии обратной взаимосвязи между повышенным уровнем липидов/липопротеинов и пониженным уровнем альбумина в плазме крови у пациентом с нефротическим синдромом. Патогенез гиперлипидемии является комплексным и, очевидно, связан с комбинированным действием факторов, связанных с изменениями метаболизма липопротеинов (Bernard, 1982). Гиперхолестеринемия иногда наблюдается у собак с тяжелой протеинурией. Липопротеиновый профиль собак и кошек с нефротическим синдромом до настоящего времени не был описан. Также неизвестен характер влияния гиперлипидемии на заболеваемость и смертность при нефротическом синдроме.

ГИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗМ

Гиперхолестеринемия была описана у собак, страдающих гиперадренокортицизмом (Синдромом Кушинга), при отсутствии сопутствующего сахарного диабета (Armstrong and Ford, 1989; DeBowes, 1987; Barrie et al, 1993). У пораженных собак сыворотка прозрачна, наблюдается повышенное содержание общего холестерина и ЛНП-холестерина в плазме, однако отсутствуют характерные для данного состояния клинические проявления. В небольшом исследовании, в котором использовались взрослые собаки, страдающие гиперадренокортицизмом, лишь у 30% животных наблюдалась гиперхолестеринемия. ^a Определение уровня липидов в крови, очевидно, не позволяет получить ценную диагностическую информацию при обследовании собак с подозрением на повышенный уровень эндогенного кортизола. Впрочем, при проведении мониторинга изменений холестеринового профиля у того или иного пациента, проходящего лечение, возможно получение важной прогностической информации.

ГИПОТИРЕОЗ

Гиперхолестеринемия наблюдается у до двух третьих собак с гипотиреозом, и считается связанной с нарушением клиренса ЛНП в общей циркуляции. Было сделано предположение о том, что абсолютная недостаточность трийодтиронина может вести к повышению пула холестерина в печени. В свою очередь, происходит снижение активности ЛНП-рецепторов, что предотвращает чрезмерное накопление стеролов в печени (Barrie et al, 1993). При этом иногда сообщается о наличии поражений артерий, подобных атеросклеротическим (DeBowes, 1987). Это позволяет предположить целесообразность включения определения уровня холестерина в программу скрининга для выявления гипотиреоза. Однако при диагностике патологий щитовидной железы у собак и кошек, большую диагностическую ценность имеет ряд других исследований, которые должны проводиться до определения уровня сывороточного холестерина. Лечение при этом должно быть направлено на коррекцию недостаточности тиреоидного гормона. Хотя у людей при гипотиреозе может наблюдаться снижение уровня холестерина в крови после проведения такого лечения, у больных собак проведение мониторинга уровня холестерина не представляется целесообразным.

Таблица 28-3. Значения определенных нутриционных параметров в различных готовых кормах используемых при лечении собак с гиперлипидемией в сравнении с рекомендованными. *
Сухие корма	Энергетическая ценность (ккал/на чашку)**	Жиры (%)	Грубая клетчатка (%)
Рекомендованный уровень Hill’s Prescription Diet r/d для собак Hill’s Prescription Diet r/d с курицей для собак Iams Veterinary Formula Снижение веса/Понижденная калорийность Purina Veterinary Diets EN GastroENteric Formula Purina Veterinary Diets HA HypoAllergenic Formula Purina Veterinary Diets OM Overweight Management Formula Royal Canin Veterinary Diets Digestive Low Fat LF	-	< 12 8, 2 8, 8 9, 1 12, 6 10, 5 7, 2 6, 6	≥ 10 13, 5 13, 6 2, 4 1, 5 1, 6 10, 3 2, 3
Влажные корма Рекомендованный уровень	Энергетическая ценность (ккал/на банку)** -	Жиры (%) < 12	Грубая клетчатка (%) ≥ 10
Hill’s Prescription Diet r/d для собак Iams Veterinary Formula Weight Loss/Restricted Calorie Purina Veterinary Diets EN GastroENteric Formula Purina Veterinary Diets OM Overweight Management Formula Royal Canin Veterinary Diets Digestive Low Fat LF	257 (банка массой 12, 3 унции) 397 (банка массой 14 унций) 423 (банка массой 12, 5 унций) 189 (банка массой 12, 5 унций) 442 (банка массой 13, 6 унций)	8, 6 14, 9 13, 8 8, 4 6, 9	21, 2 3, 2 0, 9 19, 2 3, 0
* По данным, опубликованным производителем; все значения приведены в расчете на сухое вещество, за исключением случаев, когда указано иное. ** Значения энергетической ценности приведены в расчете на готовый корм и могут использоваться для определения дневной нормы корма (дневная норма корма = дневная потребность в энергии ÷ энергетическую ценность [ккал/на чашку или банку]); чашка = 8-унциевая измерительная чашка. Для перевода значений в кДж, необходимо умножить значение в килокалориях на 4, 184.

Ключевые нутриционные факторы

Жиры

Источником образования хиломикронов являются вещества, поступающие в организм исключительно с кормом; таким образом, объем и тип жира в рационе имеют важнейшее значение. Рекомендуется использовать корма, содержащие менее 12% жира в пересчете на сухое вещество (СВ) (Таблица 28-2). Жир морских рыб богат омега-3 (n-3) жирными кислотами, которые способны обеспечивать эффективное снижение уровня синтеза богатых триглицеридами ЛОНП. Жир морских рыб рекомендован в качестве первой линии терапии идиопатической гипертриглицеридемии у собак. Рекомендуемые дозы варьируют в пределах от 10-30 мг/кг до 200 мг/кг массы тела. Однако, данные об успешном опыте применения рыбьего жира ограничены и основаны на отдельных сообщениях.

Клетчатка

Многие корма с пониженным содержанием жиров также содержат повышенный уровень клетчатки. Роль клетчатки при использовании кормов с пониженным содержанием жиров, а также способность клетчатки снижать уровень липидов в сыворотке крови остаются неясными. К настоящему времени не было проведено исследований с использованием животных по оценке влияния типа и количества клетчатки корма на уровень сывороточных триглицеридов. Многочисленные исследования с участием людей показали, что клетчатка корма, независимо от типа и количества, не оказывает значительного влияния на уровень триглицеридов. Повышение уровня клетчатки в корме, впрочем, может способствовать снижению уровня холестерина в крови. Кроме того, проводилось изучение различных типов преимущественно растворимой клетчатки. Подорожник, овсяные отруби, гуаровая камедь и пектин позволяют эффективно снижать уровень холестерина у человека. По некоторым сообщениям наблюдалось снижение уровня холестерина при использовании кормов с содержанием клетчатки различного типа от 3 до 10% (Hunninghake et al, 1994; Anderson et al, 2000). В некоторых исследованиях при использовании рационов с высокой концентрацией клетчатки отмечалось снижение качества соблюдения врачебных требований в связи с ростом числа побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, метеоризм, растяжение брюшной стенки).

Было сделано несколько предположений о возможных механизмах влияния растворимой клетчатки корма на уровень холестерина. Клетчатка связывает холестерин корма в кишечнике, таким образом снижая уровень абсорбции, а также связывает желчные кислоты в кишечнике, что ведет к повышению их экскреции желудочно-кишечным трактом и росту объема использования холестерина для синтеза новых желчных кислот (Marlett, 1997). Некоторые исследователи полагают, что эффект снижения уровня холестерина обусловлен замещающим эффектом клетчатки (Swain et al, 1990). Исследования по изучению пребиотиков показали наличие аналогичного эффекта, обеспечивающего снижение уровня холестерина (Maki et al, 2003; Behall et al, 2004). Подобные эффекты могут иметь место и у животных. Имеются данные о том, что короткоцепочечные фруктоолигосахариды эффективны для снижения уровня холестерина при лечении липидоза роговицы (Diezet al, 2000); однако, по данным другого исследования при использовании их в ходе долгосрочного лечения липидоза роговицы у собаки породы длинношерстный колли эффект снижения уровня холестерина был кратковременным, при этом, однако, произошло излечение липидоза (Jeusette, 2004). Некоторые специальные лечебные корма с ограниченным содержанием жиров, которые показали свою эффективность в лечении собак и кошек с гиперлипидемией, отличались повышенным содержанием клетчатки. Однако, механизм влияния клетчатки в составе кормов с пониженным содержанием жира остается неясным. Впрочем, имеются данные о положительном ответе на использование кормов с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием клетчатки у пациентов с гиперлипидемией, включая значительное снижение уровня сывороточных триглицеридов (Случай 28-1)( Jeusette et al, 2005; Linton et al, 1994; Rogers et al, 1975).

Таким образом, на основании наблюдаемого эффекта снижения уровня липидов при использовании готовых кормов с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки, для собак рекомендуется использовать корма, содержащие минимум 10% клетчатки в пересчете на сухое вещество, для кошек — минимум 7%.

ПЛАН ЛЕЧЕБНОГО КОРМЛЕНИЯ

Оценка и выбор корма

Длительное использование лечебных кормов в терапии собак и кошек с липемией, вызванной первичной гипертриглицеридемией, показано лишь в случаях, если вторичные причины гипертриглицеридемии были исключены. Рацион является наиболее важным фактором при лечении первичной гиперлипидемии, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией. В Таблицах 28-3 и 28-4 приведены названия имеющихся на рынке готовых кормов, предназначенных для лечения первичной гиперлипидемии у собак и кошек, соответственно, а также сравнивается содержание входящих в их состав ключевых нутриционных факторов с рекомендованными значениями (Таблица 28-2).

Таблица 28-4. Содержание ключевых нутриционных факторов в некоторых готовых кормах, предназначенных для лечения кошек с гиперлипидемией, в сравнении с рекомендованным уровнем. *
Сухие корма Рекомендуемый уровень	Энергетическая ценность (ккал/на чашку)** -	Жиры (%) < 12	Грубая клетчатка (%) ≥ 7
Hill’s Prescription Diet r/d для кошек Hill’s Prescription Diet r/d с курицей для кошек Purina Veterinary Diets OM Overweight Management Formula		9, 3 9, 8 8, 5	13, 6 13, 8 5, 6
Сухие корма Рекомендуемый уровень	Энергетическая ценность (ккал/на чашку)** -	Жиры (%) < 12	Грубая клетчатка (%) ≥ 7
Hill’s Prescription Diet r/d with Liver & Chicken Feline Purina Veterinary Diets OM Overweight Management Formula	114 (банка массой 5, 5 унций) 114 (банка массой 5, 5 унций)	9, 2 14, 6	15, 4 10, 2
По данным, опубликованным производителем; все значения все значения приведены в расчете на сухое вещество, за исключением случаев, когда указано иное. * Значения энергетической ценности приведены в расчете на готовый корм и могут использоваться для определения дневной нормы корма (дневная норма корма = дневная потребность в энергии ÷ энергетическую ценность [ккал/на чашку или банку]); чашка = 8-унциевая измерительная чашка. Для перевода значений в кДж, необходимо умножить значение в килокалориях на 4, 184.

Необходимо сравнить текущий рацион пациента с кормами, представленными в Таблицах 28-3 и 28-4, и при несоответствии ключевых нутриционных параметров рекомендованным значениям - назначить новый подходящий рацион. Выбор нового рациона должен быть основан с учетом наибольшего соответствия рекомендованным значениям ключевых нутриционных параметров. При лечении любых пациентов со вторичной гипертриглицеридемией важную роль играет этиотропная терапия; при положительном ответе на проводимое лечение обычно наблюдается купирование липемии. Сопутствующие заболевания также могут оказывать влияние на ключевые нутриционные факторы и быть причиной выбора иного вида корма или метода кормления. В зависимости от характера первичного заболевания, при лечении собак со вторичной гиперлипидемией, могут быть эффективными корма, представленные в Таблицах 28-3 и 28-4. Однако при некоторых заболеваниях, например, нефропатии с потерей белка, необходимо учитывать другие нутриционные факторы (Глава 37).

Оценка и выбор метода кормления

При лечении различных патологий обмена липидов смены метода кормления, как правило, не требуется. При назначении нового рациона дневная норма рассчитывается согласно сведениям на упаковке или другой сопутствующей информации к продукту. Может потребоваться изменение дневной нормы корма в том случае, если тот или иной рацион содержит ограниченное количество жиров, таким образом, калорийность такого корма будет отличаться(как правило, будет ниже). Перед назначением лечебного рациона необходимо произвести регистрацию балла по шкале оценки состояния тела (BCS) и массы тела, поскольку эта информация будет играть важную роль при проведении мониторинга результатов лечения в дальнейшем. Если масса тела и балл по шкале BCS на момент начала лечения соответствуют оптимальным, дозировка нового корма должна рассчитываться с учетом объема энергии (ккал или кДж), который потреблялся животным ранее. Для собак и кошек с гиперлипидемией, вызванной сахарным диабетом, рекомендовано использование протоколов лечебного кормления, которые согласуются со схемой проводимой инсулинотерапии (Глава 29). Высокий уровень соблюдения врачебных требований очень важен для успешного использования лечебных рационов. Для этого необходимо ограничить доступ животного к другим источникам корма, например, при содержании в одном доме нескольких животных.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Гиперлипидемия, вызванная каким-либо первичным заболеванием (например, сахарным диабетом или гиперадренокортицизмом) может вызывать у собак и кошек развитие клинических проявлений, неотличимых от таковых при первичной гиперлипидемии. Постановка точного диагноза и этиотропная терапия первичного заболевания, как правило, позволяет купировать гиперлипидемию и связанные с ней клинические симптомы. Впрочем, при этом необходимо продолжать использовать упомянутое выше лечебное кормление. У собак и кошек с клиническими признаками, ассоциированными с персистирующей гиперлипидемией, первичной или вторичной, как правило, удается достичь положительных результатов при использовании соответствующей диетотерапии (Таблицы 28-3 и 28-4), если удается поддерживать массу тела в рекомендованных пределах.

ПОВТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценку эффективности использования лечебного рациона у пациентов с гиперлипидемией лучше всего проводить через три-четыре недели после начала его применения. Повторное обследование включает оценку ответа на проводимое лечение, регистрацию массы тела и балла по шкале состояния тела, степень снижения выраженности клинических проявлений (поражений глаз или кожи). Лабораторные исследования: 1) получение образца крови от животного натощак (голодание в течение 10-12 часов), 2) оценка внешнего вида сыворотки, возможное наличие липемии, 3) определение уровня триглицеридов в неочищенной сыворотке и 4) проведение хиломикронного теста. Необходимо провести оценку уровня выполнения клиентом врачебных предписаний и соблюдения назначенного плана кормления. Даже редкое использование подкормок и лакомств с высоким содержанием жиров, а также наличие доступа к другим источникам корма может способствовать значительному повышению уровня циркулирующих триглицеридов у пациентов. Целями лечебного кормления являются следующие: 1) сыворотка должна быть прозрачной, 2) общий уровень триглицеридов должен составлять менее 500 мг/дл, 3) получение отрицательного результата хиломикронного теста, и, что наиболее важно 4) ослабление или купирование клинических проявлений. Ослабление или купирование клинических проявлений может ожидаться в течение от двух недель (у собак с псевдопанкреатитом) до трех месяцев (кошки с кожными ксантомами) после начала использования лечебного корма. У большинства собак и кошек с первичной гиперлипидемией при назначении соответствующего лечебного корма и неукоснительном соблюдении врачебных рекомендаций происходит значительное снижение значительное снижение уровня сывороточных триглицеридов и концентрации холестерина.

Рамка 28-2. Медикаментозное лечение первичной гиперлипидемии.

Хотя лечебное кормление, как правило, рекомендуется на начальном этапе лечения первичной гиперлипидемии, у до 10% собак с идиопатической гиперлипидемией ограничение объема потребляемых жиров не позволяет получить положительные результаты, в таких случаях может потребоваться использование медикаментозной терапии. У собак и кошек был предложен ряд методов медикаментозной терапии, направленных на снижение уровня липидов. Впрочем, исследований эффективности данных методов, а также фармакокинетики используемых препаратов, не проводилось. Стоимость препаратов, дозировка и токсичность являются факторами, которые должны учитываться при разработке схемы долгосрочного лечения первичной гиперлипидемии. ФИБРАТЫ Гемфиброзил является наиболее часто назначаемым препаратом для снижения уровня сывороточных триглицеридов у собак и кошек в том случае, если лечебное кормление не позволяет получить положительные результаты. Препарат вводится собакам перорально в дозах от 200 мг/в день до 150-300 мг каждые 12 часов. Доза гемофиброзила для кошек составляет от 7, 5 до 10 мг/кг массы тела каждые 12 часов. Наблюдаемые у собак и кошек побочные эффекты, как правило, минимальные; однако, высказывалось предположение, что использование препарата может повышать риск развития раковых заболевания у человека в долгосрочной перспективе. КОРМОВЫЕ ДОБАВКИ У человека для снижения уровня холестерина в крови рекомендуется использовать высокие дозы никотиновой кислоты (ниацина), что позволяет снизить риск развития коронарной недостаточности. Данные об эффективности никотиновой кислоты для коррекции гиперлипидемии у собак и кошек отсутствуют. Использование выдержанного экстракта позволяет корректировать липидный профиль и кровяное давление у пациентов-людей с умеренной гиперхолестеринемией. Возможность использования экстракта чеснока у животных при гиперлипидемии не изучалась. СТАТИНЫ Ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим A (ГМГ КоA) редуктазы, обычно называемые «статинами», позволяют эффективно снижать уровень синтеза холестерина в печени и усиливать выведение ЛНП-холестерина из циркулирующей крови. Благодаря своей способноси снижать риск развития коронарной недостаточности ингибиторы ГМГ СоА редуктазы являются предпочитаемым классом препаратов для лечения гиперхолестеринемии у человека. Хотя данные препараты обычно хорошо переносятся собаками, терапевтическая ценность снижения уровня циркулирующего ЛНП-холестерина остается невыясненной. У собак и кошек в норме уровень ЛНП-холестерина является очень низким. Данные о дозировке данных препаратов для собак и кошек отсутствуют. ИНГИБИТОРЫ ВСАСЫВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА Такие препараты как эзетимиб ингибируют усвоение холестерина корма и используются в качестве эффективного средства снижения уровня сывороточного холестерина. У пациентов-людей использование статинов позволяет значительно снизить уровень образования холестерина, однако, это ведет к повышению усвоения холестерина в желудочно-кишечном тракте. (не согласуется информация в этих двух предложениях, возможно, ошибка в тексте — примечание переводчика). Наличие аналогичных компенасторных механизмов было показано и у собак. Комбинированное использование статинов с препаратами, избирательно ингибирующими усвоение холестерина в желудочно-кишечном тракте, более эффективно для снижения концентрации сывороточного холестерина, чем использование лишь статинов. Были показаны безопасность и наличие аналогичного синергетического эффекта при использовании данных препаратов у здоровых собак. Методы введения и дозировки данных комбинированных препаратов не исследовались в клинических условиях. Ввиду того, что данные препараты (прежде всего, статины) обладают рядом серьезных побочных эффектов, их использование в настоящее время не может быть рекомендовано. СЕКВСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ Секвестранты желчных кислот, которые представляют собой ионообменные смолы, обеспечивают эффективное снижение концентрации холестерина в сыворотке, благодаря своей способности снижать объем энтерогепатической циркуляции солей желчных кислот и усиливать экскрецию холестерина. Холестирамин рекомендован для собак с персистирующей идиопатической гиперхолестеринемией в дозе от 1 до 2 г каждые 12 часов. Впрочем, побочные эффекты использования препарата, прежде всего — дискомфорт в области живота и диарея, а также факт, состоящий в том, что снижение уровня холестерина не всегда позволяет купировать клинические проявления, ограничивает клиническую значимость данных лекарственных средств. Библиографический список к Рамке 28-2 может быть найден по адресу www. markmorris. org.

Целесообразно придерживаться цели, которая состоит в получении незначительно мутной сыворотки, снижении уровня триглицеридов ниже 1000 мг/дл и неполного слоя «пенки» при отстаивании образца. За исключением тех случаев, когда необходимо добиться снижения массы тела, масса и балл по шкале BCS должны оставаться в пределах значений, которые имели место на начальном этапе программы лечебного кормления.

Ввиду причин, которые в настоящее время остаются неизвестными, у многих пациентов сохраняется выраженная гиперлипидемия, несмотря на соблюдение всех врачебных рекомендаций и использование корректно подобранного рациона. В таких случаях, впрочем, все же рекомендуется придерживаться установленного плана кормления и избегать использования еды со стола. Повторное исследование пациента необходимо провести через один-два месяца. Если не удается достичь значительного снижения концентрации триглицеридов натощак, рекомендовано дополнительное использование медикаментозного лечения. Для лечения пациентов с первичной гипертриглицеридемией применяются клофибрат, ниацин, гемифиброзил, а также кормовые добавки с омега-3 жирными кислотами на основе рыбьего жира (Box 28-2) (Logas et al, 1991; Levy, 1988; Schaefer, 1988; Watson, 1996). Для пациентов, у которых наблюдается значительное снижение массы тела (более 10% массы в неделю), рекомендуется постепенное повышение объема корма до достижения и поддержания оптимального веса.

ПРИМЕЧАНИЕ

a. Ford RB. Неопубликованные наблюдения. Апрель 1994.

ССЫЛКИ

Ссылки к главе 28 могут быть найдены по адресу

www. markmorris. org.

СЛУЧАЙ 28-1

Эпизодическая диарея у собаки смешанной породы

Richard B. Ford, DVM, Dipl. ACVIM (Лечение внутренних болезней)

Школа Ветеринарной Медицины

Университет Штата Северная Каролина

Рали, Северная Каролина, США

Обследование пациента

Сука смешанной породы в возрасте семи лет поступила на первичный прием в связи с эпизодической диареей, которая наблюдалась в течение четырех месяцев, также у животного отмечались летаргия и снижение аппетита. Владелец животного сообщил, что частота эпизодов диареи постепенно увеличивалась в течение последних двух месяцев до одного эпизода в неделю. Обычно наблюдалось спонтанное исчезновение клинических симптомов в течение 24-48 часов. При проведении клинического осмотра собака была активной и алертной. При проведении пальпации брюшной полости никаких отклонений обнаружено не было. Масса тела собаки составляла 11, 8 кг, при этом животное выглядело худым (балл по шкале состояния тела 2/5), однако владельцем потеря веса отмечена не было. Был поставлен предварительный диагноз «пищевая непереносимость» и была назначена эмпирическая терапия с использованием специального корма для лечения патологий желудочно-кишечного тракта. Спустя десять дней собака поступила на прием в связи с выраженной летаргией и дискомфортом в области живота. Владелец животного сообщил, что собака ничего не ела в течение последних 24 часов, однако пила воду. Было отмечено наличие мягких фекалий. При проведении пальпации брюшной полости наблюдался выраженный дискомфорт; однако источник боли установить не удалось. В результате рентгенографического исследования брюшной полости, исследования мочи, а также гельминтологического исследования фекалий методом флотации никаких патологий выявлено не было. Полученный образец крови для анализа был липемическим, отмечался умеренный гемолиз. Результаты исследования, проведенного в специализированной лаборатории, были получены на следующий день. Клиническое исследование крови не показало никаких отклонений. Результаты определения биохимического профиля сыворотки показали наличие гипокалиемии (8, 5 мг/дл, норма — от 9, 2 до 11, 2). Концентрации сывороточного холестерина (278 мг/дл) и триглицеридов (96 мг/дл) находились в пределах референсных значений.

Оценка корма и метода кормления

Собака обычно получала комбинациию сухого и влажного стандартного готового корма из супермаркета, а иногда — лакомства. Корм предлагался дважды в день. Рацион собаки оставался неизменным в течение последних нескольких лет, пока 10 дней назад животное не было переведено на кормление специальным лечебным кормом для лечения патологий желудочно-кишечного тракта (Prescription Diet i/d для собак ^a ).

Вопросы

1. Почему у животного с липемией концентрация сывороточных триглицеридов находилась в пределах нормы?

2. Каким может быть предварительный диагноз в данном случае?

3. Какой план кормления (вид корма и метод кормления) может быть предложен в данном случае?

Вопросы и обсуждение

1. В попытке избежать воздействия липидов крови на результаты других биохимических исследований многие специализированные коммерческие лаборатории перед проведением любых тестов осуществляют ультрацентрифугирование образцов для удаления хиломикронов из липемического образца. В результате этого удаляются избыточные триглицериды. Поэтому при определении концентрации триглицеридов могут быть получены значения, соответствующие норме. Липемия натощак (голодание в течение 6-12 часов) является достаточной для регистрации наличия гипертриглицеридемии. Низкая концентрация кальция в сыворотке крови, возможно, является артефактом, вызванным влиянием липемии на результат теста.

2. Наиболее распространенной причиной гиперлипидемии у собак является повышенная концентрация богатых триглицеридами хиломикронов. Таким образом, гиперхиломикронемия у собак (гипертриглицеридемия) является наиболее вероятным диагнозом, который будет поставлен после осмотра образца сыворотки и подтверждения наличия липемии (наличие «пенки», образующейся после отстаивания образца, свидетельствует о гиперхолимикронемии) или при выявлении определенной концентрации триглицеридов (выше 500 мг/дл). Липемия натощак может представлять собой важную клиническую проблему и быть ассоциированной с эпизодической диареей, отсутствием аппетита, дискомфортом в области живота и иногда наблюдаемой рвотой. Для описания этого синдрома используется собирательный термин «псевдопанкреатит». Быстрое ухудшение клинического состояния делает необходимым проведение дифференциальной диагностики и исключения панкреатита, гипоадренокортицизма, неоплазии и первичных патологий кишечника (воспалительные заболевания кишечника и т. п. ). Для выявления вторичных причин гиперлипидемии может потребоваться проведение дополнительных эндокринологических исследований.

3. Для любого пациента, у которого наблюдается гиперлипидемия натощак, независимо от ее причины, рекомендовано использование корма с содержанием жира менее 12% в пересчете на сухое вещество. В кормах, предназначенных для эмпирической терапии патологий желудочно-кишечного тракта, содержание жира обычно превышает данное рекомендованное значение. Дял пациентов с клиническими признаками патологий ЖКТ также рекомендовано частое кормление небольшими порциями, нежели одноразовое кормление.

Пометки о течении заболевания

После того, как у пациента было подтверждено наличие гипертриглицеридемии (гиперхиломикронемии), было назначено использование специального корма с пониженным содержанием жира и высоким содержанием клетчатки. Был рекомендован сухой рацион Prescription Diet w/d для собак ^a как обладающий высокой вкусовой привлекательностью, низкому содержанию жира (примерно 9, 0% в пересчете на сухое вещество [СВ]) и высокому содержанию клетчатки (17, 6% СВ). Владелец животного получил инструкции относительно того, что: 1) лечебное кормление является наиболее экономически целесообразным методом контроля данного потенциально опасного состояния, 2) для успеха лечения необходимым требованием является пожизненное ограничение объема потребления жиров и 3) даже однократное употребление корма с высоким содержанием жиров (например, если собаке удастся обнаружить какой-либо корм в мусорной корзине) может в значительной степени ухудшить клиническое состояние животного и вызвать острый панкреатит.

Повторное обследование пациента было проведено через три недели после начала использования лечебного рациона для оценки уровня соблюдения врачебных рекомендаций и определения уровня сывороточных триглицеридов. Был получен образец крови натощак (голодание в течение ночи накануне). Была определена концентрация триглицеридов в неочищенном образце сыворотки и результат сравнен с таковым, полученным на первом приеме (Таблица 1).

Результаты обследования свидетельствовали о том, что используемый лечебный рацион обеспечивает эффективный контроль гиперлипидемии, а также что все врачебные рекомендации относительно кормления строго соблюдаются. При проведении повторного обследования было принято решение о том, что использование дополнительного медикаментозного лечения в данном случае является излишним. Однако владелец был проинформирован относительно о том, что, несмотря на значительно снизившийся риск развития тяжелого заболевания (панкреатита), необходимо проведение повторных обследований дважды в год, включая измерение уровня триглицеридов натощак.

Примечание

a. Hill’s Pet Nutrition, Inc., Топека, Канзас, США.

Библиография

Ford RB. Canine hyperlipidemia. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 1995; 1414-1419.

Таблица 1. Уровни сывороточных триглицеридов до и через три недели после начала использования специального лечебного корма с пониженным содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки. *

Первоначальный уровень 2350 мг/дл** Уровень через три недели 477 мг/дл**

* Prescription Diet w/d для собак. Hill’s Pet Nutrition, Inc., Топека, Канзас, США.

**Неочищенный образец.