Информированное добровольное согласие на медицинское обследование

Информированное добровольное согласие на медицинское обследование

члена спортивной сборной команды Московской области

(вид спорта (спортивная дисциплина), название федерации)

Я,

(Ф. И. О. гражданина)

паспорт:

(серия, номер, кем и когда выдан)

адрес регистрации:

являясь законным представителем (родитель, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка

(Ф. И. О. ребенка полностью, год рождения)

в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» даю информированное добровольное согласие на медицинское обследование в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей» лица, законным представителем которого я являюсь, в объемах Программы углубленного медицинского обследования (УМО) лиц, занимающихся спортом, на различных этапах спортивной подготовки (приложение № 2 к Порядку организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 марта 2016 г. № 134н, далее – Программа).

Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения о целях и задачах предстоящего медицинского обследования в объемах, предусмотренных Программой, и даю согласие на проведение (по медицинским показаниям) осмотров другими профильными специалистами.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных лицом, законным представителем которого я являюсь, и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах.

Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности лица, законным представителем которого я являюсь.

Я подтверждаю согласие на обработку и использование в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» персональных данных (информации о состоянии здоровья и функциональных возможностях организма, другой информации, полученной в результате медицинских обследований) лица, законным представителем которого я являюсь, и их передачу:

- тренерскому составу (врачу) спортивной сборной команды Московской области и руководству спортивной федерации;

- Министерству физической культуры и спорта Московской области (по отдельному запросу).


(подпись)		(Ф. И. О. законного представителя)


(подпись)		(должность и Ф. И. О. медицинского работника)

“

”

г.

(дата оформления)