Регистрационная карта слушателя

Ректору ФГБОУ ВО " ДВГАФК" С. В. Галицыну

Прошу зачислить меня в Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточная государственная академия физической культуры» в качестве слушателя для освоения дополнительной профессиональной программы:

Вид дополнительной профессиональной программы	Программа профессиональной переподготовки
Наименование программы	Спортивная подготовка по виду спорта (группе видов спорта)
Вид спорта
Присваиваемая квалификация	Тренер по виду спорта (группе видов спорта), преподаватель
Общий объем программы	724 часа

Регистрационная карта слушателя

Личные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Пол
	Гражданство
	Дата рождения
	Серия паспорта
	Номер паспорта
	Кем выдан паспорт
	Дата выдачи паспорта
	СНИЛС
	e-mail
	Номер телефона
	Место работы
	Должность
Данные об образовании	Существующий уровень образования (высшее, средне профессиональное)
	Официальное наименование учебного заведения
	Год окончания
	Специальность (направление подготовки, профессия)
	Квалификация
	Документ об образовании (диплом, аттестат)
	Серия
	Номер
	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Место жительства	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации
	Район
	Населенный пункт
	Улица
	Номер дома
	Номер квартиры

Приведенные в данной форме личные данные соответствуют документу, удостоверяющему личность.

" ___" ________________ 2022 г.

подпись расшифровка подписи