Задача 1. Задания. Задача 2. Задания. Задача 3. Задания. Задача 4. Задания. Задача 5. Задача № 17

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

ЗАДАЧА 6. Через две недели после выздоровления от тяжелого приступа фарингита 11-летняя девочка была вынуждена обратиться к врачу по поводу резкого появления периорбитального отека, гипертензии, гематурии, недомогания, тошноты, головной боли. В анализе мочи умеренная протеинурия, гемаурия. В крови увеличивается содержание креатинина, мочевины. ВОПРОС: Какая патология почек развилась у ребенка? Механизм развития предлагаемого синдрома.

ЗАДАЧА 7. Пациент К. 48 лет в течение 5 лет болен хроническим диффузным гломерулонефритом. В последние недели появились ноющие боли в сердце, сердцебиение, выраженные отёки, особенно нижних конечностей при ходьбе. Анализ мочи: суточный диурез 1100 мл, плотность 1, 042, белок 3, 3%. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве. АД 170/95 мм рт. ст. Анализ крови: остаточный азот 70 мг%, общий белок 4, 8 г%, альбумины 1, 5 г%, глобулины 2, 8 г%, гиперлипидемия, гипернатриемия. ВОПРОСЫ: 1. О развитии каких форм патологии свидетельствуют имеющиеся у пациента симптомы? 2. Какие формы нарушения липидного обмена могут при этом возникать и каковы механизмы их развития? 3. Каковы возможные последствия гиперлипидемии при условии её длительного существования? 4. Имеются ли у больного признаки почечной недостаточности и уремии?

ЗАДАЧА 8. Пострадавший А доставлен в клинику через 5 ч. после дорожнотранспортного происшествия. Врач «Скорой помощи» обнаружил множественные переломы рёбер, ушибы мягких тканей таза и нижних конечностей с образованием обширных гематом. На момент поступления: спутанность сознания, бледность кожных покровов, нитевидный пульс, АД 60/20 мм рт. ст., периодический характер дыхания. Через сутки после проведения интенсивной плазмозамещающей терапии (влито 3 л полюглюкина и реополиглюкина) и переливания 0, 5 л крови АД поднялось до 110/60 мм рт. ст. На протяжении первых суток диурез отсутствовал. В последующие трое суток состояние продолжало оставаться тяжёлым. Пациент жаловался на сильную головную боль, головокружение, отмечалась частая, неукротимая рвота, общая заторможенность, наблюдались кратковременные судороги, развитие отёка подкожной клетчатки, брадикардия, эпизодическая экстрасистолия. Диурез не превышал 150– 250 мл в сутки, АД 160/90 мм рт. ст. Анализ крови: остаточный азот 90 мг%, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и гипохлоремия, рН 7, 30; анализ мочи: удельный вес составлял 1, 040, незначительная протеинурия и цилиндрурия, единичные лейкоциты в поле зрения, миоглобинурия. На 5–7-е сутки у больного зарегистрировано резкое возрастание диуреза (до 2500 мл/сут), улучшение общего состояния (прекратились рвота, судороги, головные боли), уменьшилась выраженность отёков. Анализ мочи: удельный вес 1, 010–1, 012, умеренная протеинурия, большое количество зернистых цилиндров. ВОПРОСЫ: 1. Какой почечный синдром развился у пациента и каковы его причины? 2. Каковы причины анурии в период шока до восстановления АД? 3. Почему не произошло восстановления диуреза после проведения интенсивной трансфузионной терапии? 4. Каковы механизмы развития симптомов у пациента на 2–4-е сутки после травмы?         

ЗАДАЧА 9. У пациента 36 лет после перенесенной ангины появилась гипертензия, АД 160/100, отекипреорбитальной области. В сыворотке крови остаточный азот 50 мг. Общий анализ мочи: Диурез 800 мл Плотность 1, 023 Белок 1 г/л Глюкоза Нет КТ Нет Микроскопия осадка: Эритроциты (в том числе выщелоченные) 40– 50 в поле зрения; единичные гиалиновые и эритроцитарные цилиндры Дополнительные данные АД 165/105 мм рт. ст. Остаточный азот крови 50 мг% Высокое содержание антистрептолизина О в плазме крови ВОПРОС: Определите изменения в анализах мочи, назовите возможные причины их возникновения и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение по анализу.

ЗАДАЧА 10. Больной 28 лет, электрик. Поступил с жалобами на резкую слабость, отек лица, голеней, головную боль, одышку. Эти жалобы появились внезапно через неделю после перенесенной ангины, одновременно резко уменьшилось количество выделяемой мочи, которая имела вид мясных помоев. При обследовании: кожные покровы бледные, отеки лица, голеней. АД 140/100 мм рт. ст. содержание в сыворотке крови креатинина 0, 008 г/л, холестерина 1, 8 г/л. Общего белка 72 г/л. Суточной количество мочи 300 мл. моча красно-бурого цвета, мутная, относительная плотность 1028. реакция резко кислая, белок 4 г/л. В осадке: умеренной количество эпителия, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые, единичные, не в каждом поле зрения. ВОПРОС: О какой патологии можно думать?

ЗАДАЧА 11. Больной 31 года, биолог, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, отек лица, туловища, конечностей, увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи. В 26 летнем возрасте перенес острый нефрит после сильного переохлаждения. В дальнейшем оставалась небольшая протеинурия (0, 06-0, 1 г/л), микрогематурия. За месяц до поступления перенес грипп, после чего появились и стали нарастать отеки, одышка. Объективно при поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, анасарка, асцит, гидроторакс. Границы сердца расширены влево и вправо. АД 130/100 мм рт. ст. в крови общий белок 53 г/л, холестерин 6, 9 г/л, В-липопротеиды – 14 г/л, креатинин 0, 012 г/л. Суточная протеинурия 7, 2 г. В осадке: умеренное количество эпителия (преобладает малый круглый), л. 25-30 в поле зрения, эр. Единичные в препарате, цилиндры зернистые гиалиновые, восковидные 3-4 в поле зрения. ВОПРОС: О какой патологии можно подумать? Назовите механизмы формирования этой патологии.

ЗАДАЧА 12. Больная 30 лет, геолог, по поводу малярии лечилась хинином. На 2ой день приема хинина почувствовала сильную слабость, резкий озноб, боль в правом подреберье. Появилась темно-красная моча. Объективно: температура 38, 6°C, выраженная желтуха. В крови: Нb 73 г/л, креатинин 0, 01 г/л. Суточный диурез 300 мл. моча темно-бурого цвета (почти черного цвета), кислой реакции, относительная плотность 1027, белок 60 г/л. Реакция на кровь с бензидином резко положительная, реакция на уробилиновые тела положительная. В осадке: много эпителия (преобладает малый круглый), лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, единичные в препарате. ВОПРОС: О какой патологии можно думать? Механизм ее развития.

Задача 13. Пациенту Н. 2 года назад был поставлен диагноз «острый диффузный гломерулонефрит». В настоящее время отмечаются слабость, головные боли, головокружение, слабовыраженные отеки. Анализ мочи: суточный диурез — 3100 мл, плотность — 1, 008, белок — 0, 2 %, сахар и ацетон отсутствуют. Микроскопия осадка мочи: единичные эритроциты в поле зрения, гиалиновые цилиндры в малом количестве. АД — 180/100 мм рт. ст. Анализ крови: остаточный азот — 90 мг%, общий белок — 5, 9 г%. Клиренс эндогенного креатина 40 мл/мин. Вопросы: 1. Не противоречит ли наличие полиурии диагнозу «острый гломерулонефрит», поставленному 2 года назад? 2. Каковы механизмы развития полиурии и гипостенурии в данной ситуации. 3. Каково значение развившейся у больной полиурии?

Задача 14. У пациента К. распространенные отеки. В последние недели отмечается их нарастание, особенно на нижних конечностях. Анализ мочи: суточный диурез — 700 мл, плотность — 1, 037, белок — 3, 3 %. Микроскопия осадка мочи: зернистые и восковидные цилиндры в большом количестве. АД — 120/65 мм рт. ст. Анализ крови: остаточный азот — 40 мг%, общий белок — 4, 8 г%, альбумины — 1, 5 г% (норма 4 г%), глобулины — 2 г% (норма 3 г%), холестерин — 800 мг% (норма 200 мг%). Вопросы: 1. О развитии какой болезни (или синдрома) могут свидетельствовать обнаруженные у пациента изменения суточного диуреза, состава мочи, крови и АД? 2. Каков механизм развития отеков у пациента? Задача 3*. Пострадавший А доставлен в клинику через 5 ч. после дорожно-транспортного происшествия. Врач «Скорой помощи» обнаружил множественные переломы ребер, ушибы мягких тканей таза и нижних конечностей с образованием обширных гематом. На момент поступления: спутанность сознания, бледность кожных покровов, нитевидный пульс, АД 60/20 мм рт. ст., периодический характер дыхания. Через сутки после проведения интенсивной плазмозамещающей терапии (влито 3 л полюглюкина и реополиглюкина) и переливания 0, 5 л крови АД поднялось до 110/60 мм рт. ст. На протяжении первых суток диурез отсутствовал. В последующие трое суток состояние продолжало оставаться тяжелым. Пациент жаловался на сильную головную боль, головокружение, отмечалась частая, неукротимая рвота, общая заторможенность, наблюдались кратковременные судороги, развитие отека подкожной клетчатки, брадикардия, эпизодическая экстрасистолия. Диурез не превышал 150–250 мл в сутки, АД 160/90 мм рт. ст. Анализ крови: остаточный азот 90 мг%, гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и гипохлоремия, рН 7, 30; анализ мочи: удельный вес составлял 1, 040, незначительная протеинурия и цилиндрурия, единичные лейкоциты в поле зрения, миоглобинурия. На 5–7-е сутки у больного зарегистрировано резкое возрастание диуреза (до 2500 мл/сут), улучшение общего состояния (прекратились рвота, судороги, головные боли), уменьшилась выраженность отёков. Анализ мочи: удельный вес 1, 010–1, 012, умеренная протеинурия, большое количество зернистых цилиндров. Вопросы: 1. Какой почечный синдром развился у пациента и каковы его причины? 2. Каковы причины анурии в период шока до восстановления АД? 3. Почему не произошло восстановления диуреза после проведения интенсивной трансфузионной терапии? 4. Каковы механизмы развития симптомов у пациента на 2–4-е сутки после травмы?

Задача 15. Определите изменения в анализах мочи, назовите возможные причины их возникновения и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение по анализу: Диурез 800 мл Плотность 1, 023 Белок 1 г/л Глюкоза нет КТ нет Микроскопия осадка Эритроциты (в том числе выщелоченные) 40– 50 в поле зрения; единичные гиалиновые и эритроцитарные цилиндры Дополнительные данные АД 165/105 мм рт. ст. Остаточный азот крови 50 мг% Высокое содержание антистрептолизина О в плазме крови Заключение 1. Олигурия 2. Гиперстенурия 3. Протеинурия 4. Гематурия 5. Цилиндрурия (гиалиновая + эритроцитарная цилиндрурия) 6. Артериальная гипертензия 7. Азотемия 8. Антистрептолизин в крови

Задача 16. У больного стойкое повышение АД, жалобы на головные боли, нарушения зрения. АД — 190/110 мм рт. ст.; ЧСС — 110 в мин; отеки на лице под глазами по утрам. В периферической крови: эритроциты — 3, 2 × 1012/л, гемоглобин — 105 г/л, ретикулоциты — 2 ‰, лейкоциты — 5, 6 × 109/л. В плазме крови: общий белок — 56 г/л, альбумины — 16 г/л, глобулины — 40 г/л, остаточный азот — 39 ммоль/л, мочевина — 11, 4 ммоль/л. Реакция мочи кислая, концентрация белка 0, 85 г/л, реакция на сахар отрицательна. При микроскопии осадка: эритроциты 2–3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 7–9 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови 6, 9 мг/л, мочи 520 мг/л. Результаты пробы по Зимницкому: Время Количество мочи Уд. вес мочи

9 80 1030 12 100 1020 15 70 1025 18 80 1020 21 150 1021 24 200 1025 3 100 1025 6 150 1032 

Задача № 17

У больного А., 38 лет, обострение хронического нефрита. Госпитализирован в тяжелом состоянии. Отмечаются жажда, рвота, кожный зуд, запах аммиака в выдыхаемом воздухе, непроизвольные мышечные подергивания. Анализ крови: остаточный азот 285, 5 ммоль/л (400 мг%), азот мочевины 4, 9 ммоль/л (300мг%), эритроциты - 2, 5х10¹²/л. Суточный диурез снижен, относительная плотность мочи 1010.

1. Как называется наблюдаемый у больного синдром?

2. Какие данные указывают на нарушение фильтрационной способности почек?

3. Как объяснить развитие рвоты у больного?

4. Можно ли расценивать указанные изменения как синдром сочетанной почечно-печеночной недостаточности?