Заявление. о проверке знаний норм и правил в области энергетического надзора в отраслевой территориальной комиссии Западно-Уральского управления Ростехнадзора

На бланке предприятия или с обязательным указанием следующих реквизитов предприятия (организации): наименование (полное и сокращенное), адрес юридический и фактический, телефон, факс, e-mail, ИНН, ОГРН. Регистрация документа (исх. номер и дата).

Заместителю руководителя Западно-Уральского управления Ростехнадзора Логинову В. В.

Заявление

о проверке знаний норм и правил в области энергетического надзора в отраслевой территориальной комиссии Западно-Уральского управления Ростехнадзора

Направляется на проверку знаний:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения
3.	Занимаемая должность и название организации
4.	Стаж работы в этой должности
5.	Телефон, факс, e-mail организации
6.	На какую проверку знаний направляется (правил работ в электроустановках, правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, для допуска к специальным работам)
7.	Причина проведения проверки знаний (первичная, очередная, внеочередная) с указанием причины проведения внеочередной проверки знаний, согласно Правил
8.	Сведения о предыдущей проверке знаний (дата проведения, оценка, группа по электробезопасности с категорией напряжения (до 1000 В или до и выше 1000В), право на проведение специальных работ (для электротехнического персонала)
9.	Категория персонала, к которой они относятся (электротехнический (административно-технический, оперативный, ремонтный, оперативно-ремонтный), электротехнологический, с правом инспектирования на электроустановках, теплоэнергетический персонал (управленческий или специалист, оперативный руководитель, руководящий работник, руководитель структурного подразделения, оперативный, оперативно-ремонтный, ремонтный), специалист по охране труда)
10.	Требования по группе электробезопасности в занимаемой должности с категорией напряжения (до 1000 В или до и выше 1000В) (для электротехнического персонала)
11.	Дополнительные сведения

Руководитель предприятия или структурного подразделения (доверенное лицо)

Должность____________ /фамилия, инициалы/

^{подпись}

«_____» ___________ 20 ___ г.

Согласен на обработку персональных данных (проверяемый):

«_____» ___________ 20 ___ г. ____________ /фамилия, инициалы/

^{подпись}

Примечание: Для проверки знаний необходимо иметь паспорт, удостоверение о проверке знаний норм и правил работы в энергоустановках, оформленного в установленном порядке и копию протокола предыдущей проверки в случае отсутствия удостоверения с записью о последней проверке знаний. Также необходимо иметь защитные средства (маску и перчатки).