ДОВЕРЕННОСТЬ на представление интересов несовершеннолетнего (не достигшего возраста 15 лет), в ООО «Да Винчи»

Город Вологда «___» __________ 20___ года

Я, ______________________________________________________________________________________

(ФИО родителя/опекуна/усыновителя полностью)

паспорт серии __________, номер _________________________, выдан____________________________

_________________________________________________________________________________________

зарегистрированный (-ая) по адресу: __________________________________________________________

_____________________________________________________тел. ________________________________

в соответствии с ФЗ №323 от 21. 11. 2011 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»

УПОЛНОМОЧИВАЮ______________________________________________________________________

(ФИО доверенного лица полностью)

паспорт серии __________, номер _________________________, выдан ____________________________

_________________________________________________________________________________________

зарегистрированный (-ая) по адресу: __________________________________________________________

______________________________________________________тел. ________________________________

представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка: _________________________________________________________________________________________

(ФИО ребёнка полностью)

____________________________________________________________________________года рождения,

свидетельство о рождении __________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдано)

______________________________________________________________________________________________________________

в стоматологическую клинику ООО «Да Винчи» - г. Вологда, ул. Челюскинцев, д. 23 / Южакова, д. 4

н у ж н о е п о д ч е р к н у т ь

СО СЛЕДУЮЩИМИ ПРАВАМИ:

1. Выбирать медицинскую организацию и лечащего врача.

2. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

3. Предоставлять полную информацию, касающуюся здоровья моего ребенка (хронические и перенесенные заболевания, наличие аллергических реакций, особенности роста и развития ребенка, и иные сведения о здоровье, запрашиваемые лечащим врачом).

4. Принимать все решения, касающиеся здоровья моего ребенка, в том числе решения о выборе метода диагностики и/или лечения, и подписывать все виды добровольных информированных согласий на медицинские вмешательства, рентгендиагностику, седацию, обезболивание и т. п.

5. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

6. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.

7. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка.

8. Получать справки, выписки и копии медицинской документации, рецепты и иные медицинские документы.

9. Обращаться от моего имени за разъяснениями, с заявлениями и жалобами по вопросам оказания медицинской помощи моему ребенку.

Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на _________________

до «_____»________________года, действует с момента её подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт) Доверенного лица.

Доверитель: ________________________________________________/ ____________________ /

Фамилия, имя, отчество подпись

Телефон: _________________________________________________

Доверенное лицо: _____________________________________________/ ____________________ /

Фамилия, имя, отчество подпись

Телефон: _________________________________________________

Доверенность оформлена в моём присутствии, паспортные данные сверены:

Администратор ООО «Да Винчи» __________________________________/ ____________________ /

При посещении ООО «Да Винчи» Доверенное лицо обязано иметь при себе паспорт. Настоящая Доверенность является юридическим документом и находится в медицинской документации ребёнка.