ЗАЯВЛЕНИЕ

1-му проректору ГМУ

им. адм. Ф. Ф. Ушакова

И. В. Маричеву

От_________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

^{________________________________________}

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня в ___________________________________________________________

Направление профессиональной подготовки_______________________________________________

____________________________________________________________________________________

^{(номер и наименование направления подготовки или} ^{специальности)}

Закончил ____________________________________________________________________________

^{(название учебного заведения; область, район, город, округ, село)}

Выпускник ___________года.

Документ о законченном образовании _________________________________________________

^{(Аттестат, Диплом НПО, Диплом СПО, Диплом ВПО)}

Серия ________№_____________ выданный «______» ___________________ г.

Документ о неоконченном образовании ________________________________________________

^{(копия учебной карты)}

Серия ________№_____________ выданный «______» ___________________ г.

Изучаемый иностранный язык ____________________________________________________________

Источник информации об ЦНО___________________________________________________________

О себе дополнительно сообщаю:

Место рождения _____________________________________________________________________

^{(регион, город)}

Дата рождения «_______» ___________________ 20__ г.

Гражданин России, другого государства (указать) __________________________________________

Паспортные данные:

Серия __________ № _______________ выдан «_______» ______________________ ____________г.

______________________________________________________________________________________

^{(кем выдан)}

Код подразделения ___________________

проживающей (го) по адресу ___________________________________________________________

^{(с указанием почтового индекса)}

_____________________________________________________________________________________

Контактная информация:

телефон (домашний) ___________________________, (сотовый)______________________________

E-mail: _________________________________________, другое______________________________

______________________________________________________________________________________

Состав семьи:

1. Мать_______________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

Место работы, телефон_________________________________________________________________

2. Отец_______________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

Место работы, телефон__________________________________________________________________

Сообщаю, что данный уровень образования буду получать ___________________________________

^{(впервые, во второй раз и т. д., указать).}

Личная подпись ________________________

«_____» _____________ 20____ год