ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета Отдел УФМС России по Кемеровской области в городе Калтане

от Иванова Ивана Ивановича, 16 апреля 1976 г. р.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Прибыл(а) Томская область, Таежный район, пос. Лесной, ул. Набережная, д. 16, кв. 25

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

Законный представитель

(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф. И. О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “

”

января

г.

по “

”

июля

г.

Жилое помещение предоставлено Петров Сергей Макарович

(Ф. И. О. лица, предоставившего помещение)

Основание заявление лица, предоставившего жилое помещение

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т. д. Кемеровская область, г. Калтан

ул.

Ленина

дом

корпус

квартира

Документ, удостоверяющий личность: вид

паспорт

серия

№

выдан	Отделение УФМС России по Томской области в Таежном районе	Код	443-982
	(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “

”

марта

г.

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте

выдать на руки

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)

Дата “

”

г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение

Документ, удостоверяющий его личность: вид

паспорт

серия

№

выдан	Отдел УФМС России по Мурманской области в городе Апатиты	Код	336-789
	(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “

”

июня

г.

Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

	“		”				г.
(подпись и Ф. И. О. должностного лица)	М. П.

Принятое решение

“		”				г.
							(Ф. И. О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №