АНКЕТА НА РЕБЕНКА ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ЛАГЕРЬ АУ «ДОЛ»

АНКЕТА НА РЕБЕНКА ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ЛАГЕРЬ АУ «ДОЛ»

Фамилия, имя ребенка_________________________________________________________________

Полных лет ________________ Дата рождения __________

Контактные телефоны и Ф. И. О. родителей для экстренной связи _________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Ребенок едет лагерь в 1-ый раз? ________________________________________________

Индивидуальные особенности ребенка

Самостоятельность ( выделите что Ваш ребенок умеет/не умеет делать) ДА или НЕТ

заправлять свою кровать: ______ убирать в тумбочке и шкафу __________

стирать свое нижнее белье _______ следить за чистотой своей одежды _____________

соблюдать личную гигиену_________________

Есть ли у ребенка трудности в общении (с детьми, взрослыми) ____________________________

Боязнь высоты, темноты (прочего) ____________________________________________________

Медицинские особенности ребенка

Переломы, травмы, сотрясения мозга, операции (какие и когда)____________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Есть ли аллергия на лекарственные препараты, растения, запахи, в том числе пух и перо подушек, укусы насекомых_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Необходимость диеты, другие особенности питания __________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Противопоказания к лекарствам___________________________________________________________

Есть ли у ребенка хронические заболевания? Возможны ли обострения? ________________________

_____________________________________________________________________________________

Если ребенок регулярно принимает лекарственные препараты, укажите, сколько и какие препараты он берет с собой ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Дополнительно

Что еще считаете необходимым сообщить о своем ребенке (на что бы Вы хотели обратить внимание педагога и медицинского работника? ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Чего Вы ( родитель) ожидаете от отдыха ребёнка в лагере? __________________________________

_______________________________________________________________________________________

Чего ожидает от лагеря Ваш ребёнок? ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подпись Дата