ТИПОВАЯ ФОРМА. заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

Приложение № 1
к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения

ТИПОВАЯ ФОРМА

заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении

(технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к сети газораспределения

1. .

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя – юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица
(индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр 1

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя – юридического лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя – физического лица, индивидуального предпринимателя) .

(индекс, адрес)

Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность 2:

серия

номер

выдан (кем, когда)

Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)
.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

от

№

4. В связи с

(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа – указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении)
к сети газораспределения объекта капитального строительства
,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу:

(место нахождения объекта капитального строительства)

5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка;

(да, нет – указать нужное)

по проектированию сети газопотребления 3 ;

(да, нет – указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования ;

(да, нет – указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства ;

(да, нет – указать нужное)

по установке прибора учета газа ;

(да, нет – указать нужное)

по поставке прибора учета газа ;

(да, нет – указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования .

(да, нет – указать нужное)

6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет куб. метров

в час, в том числе (в случае одной точки подключения):

величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего оборудования, куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства (в том числе по этапам и очередям).

(месяц, год)

7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям (месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час)4	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования (куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения (куб. метров в час)

8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности
заявителя – юридического лица или индивидуального предпринимателя)

9. Номер и дата ранее выданных технических условий

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии, что срок действия технических
условий не истек)

10. Дополнительная информация .

(заполняется по инициативе заявителя)

11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления) .

(на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)

Приложения 5:

Заявитель


(фамилия, имя, отчество)

(контактный телефон)

(должность)		(подпись)

г.

М. П.

1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

2 Для физических лиц.

3 Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.

4 Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.

5 В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства (объекта сети газораспределения и (или) газопотребления) к сети газораспределения к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. № 1547 «Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».