- Автоматизация
- Антропология
- Археология
- Архитектура
- Биология
- Ботаника
- Бухгалтерия
- Военная наука
- Генетика
- География
- Геология
- Демография
- Деревообработка
- Журналистика
- Зоология
- Изобретательство
- Информатика
- Искусство
- История
- Кинематография
- Компьютеризация
- Косметика
- Кулинария
- Культура
- Лексикология
- Лингвистика
- Литература
- Логика
- Маркетинг
- Математика
- Материаловедение
- Медицина
- Менеджмент
- Металлургия
- Метрология
- Механика
- Музыка
- Науковедение
- Образование
- Охрана Труда
- Педагогика
- Полиграфия
- Политология
- Право
- Предпринимательство
- Приборостроение
- Программирование
- Производство
- Промышленность
- Психология
- Радиосвязь
- Религия
- Риторика
- Социология
- Спорт
- Стандартизация
- Статистика
- Строительство
- Технологии
- Торговля
- Транспорт
- Фармакология
- Физика
- Физиология
- Философия
- Финансы
- Химия
- Хозяйство
- Черчение
- Экология
- Экономика
- Электроника
- Электротехника
- Энергетика
Министерство здравоохранения и социального развития
Приложение № 3
к приказу Минздравсоцразвития России
от 19 августа 2009 г. № 597н
(в ред. от 19 апреля 2011 г. )
Учетная форма № 002-ЦЗ/у
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
|
Фамилия | |||
| Имя | |||
|
Отчество | |||
| 1. Адрес | |
|
| |
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
| 3. № Страхового медицинского полиса ОМС |
4. Социальное положение: 1 — служащий; 2 — рабочий;
3 — учащийся; 4 — неработающий
| 5. Образование |
| ||
| 6. Место работы |
| ||
| 7. Профессия, должность | |||
1. Показатели состояния здоровья
| № п/п | Наименование | Годы (вписать) | |||
| Рост | |||||
| Вес | |||||
| Частота сердечных сокращений | |||||
| Артериальное давление (АД) | |||||
| Прочие показатели: | |||||
| Подпись врача | |||||
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний*
| Наследственность (ССЗ**, СД***, онкологические заболевания) | |||||
| Курение | |||||
| Избыточный вес | |||||
| Гиподинамия | |||||
| Стресс | |||||
| Повышенное АД | |||||
| Нерациональное питание | |||||
| Подпись врача |
3. Классификация артериальной гипертензии
| Показатели | АД систолическое | АД диастолистолическое |
| Оптимальное | < 120 | < 80 |
| Нормальное | 120—129 | 80—84 |
| Высокое нормальное | 130—139 | 85—89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| АГ I степени («мягкая») | 140–159 | 90—99 |
| АГ II степени («умеренная») | 160—179 | 100—109 |
| АГ III степени («тяжелая») | > =180 | > =110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | > =140 | < 90 |
| Норма сахара крови натощак | 6, 1 ммоль/л (Европейские рекомендации) |
| Целевой уровень холестерина без КБС | менее 5 ммоль/л |
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):
| ИМТ= | Вес (кг) | = |
| Рост (в метрах) в квадрате |
| Дефицит массы тела | менее 18, 5 |
| Норма | 18, 5—24, 9 |
| Предожирение | 25—29, 9 |
| Ожирение I степени | 30—34, 9 |
| Ожирение II степени | 35—39, 9 |
| Ожирение III степени | более 40 |
Результаты осмотров:
| Дата | Врач | Заключение |
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
— здоров
| — имеет функциональные отклонения (указать какие) | |||
|
| |||
| — выявленные симптомы |
| ||
| — факторы риска заболеваний |
| ||
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
| Врач | Рекомендации, индивидуальные планы | Выполнение |
3. Обращения:
| № п/п | Наименование | Дата повторного обращения | |||||||
| 1. | Обратился самостоятельно | ||||||||
| 2. | Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением | ||||||||
| 3. | Направлен после дополнительной диспансеризации | ||||||||
| 4. | Направлен после лечения в стационаре | ||||||||
| 5. | Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО | ||||||||
* Отметить: есть, нет, не известно.
** ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.
*** СД — сахарный диабет.
|
|
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|