Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность.

Приложение 5
к Положению Банка России от 19 сентября 2014 года № 431-П
«О правилах обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств»

(в ред. Указаний Банка России от 08. 10. 2019 № 5283-У,
от 15. 07. 2021 № 5859-У)

(форма)

Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.

1. Место ДТП

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

2. Дата ДТП

день, месяц, год

часы, минуты

3. Свидетели ДТП:

(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество указывается при наличии), адрес места жительства)

Транспортное средство " А" ^*

4. Марка, модель ТС

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС

Свидетельство о регистрации ТС
	серия					номер

5. Собственник ТС

(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)

Адрес

6. Водитель ТС

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

день, месяц, год

Адрес

Телефон

Водительское удостоверение
	серия					номер

Категория

дата выдачи

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т. п. )

7. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис
	номер

Действителен до

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

8. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

9. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов

10. Замечания

Подпись водителя ТС " А" *

* Составляется водителем транспортного

средства " А" в отношении своего ТС.

" А" 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) " В"

		ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т. п. в неподвижном состоянии

Двигался на стоянке

Выезжал со стоянки, с места парковки,

остановки, со двора, второстепенной дороги

Заезжал на стоянку, парковку, во двор,

на второстепенную дорогу

Двигался прямо (не маневрировал)

Двигался на перекрестке

Заезжал на перекресток

с круговым движением

Двигался по перекрестку

с круговым движением

Столкнулся с ТС, двигавшимся

в том же направлении по той же
полосе

Столкнулся с ТС, двигавшимся

в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)

Менял полосу

(перестраивался в другой ряд)

Обгонял

Поворачивал направо

Поворачивал налево

Совершал разворот

Двигался задним ходом

Выехал на сторону дороги,

предназначенную для встречного
движения

Второе ТС находилось слева от меня

Не выполнил требование

знака приоритета

Совершил наезд (на неподвижное ТС,

препятствие, пешехода и т. п. )

Остановился (стоял) на

запрещающий сигнал светофора

		Иное (для водителя ТС " А" ):

		Иное (для водителя ТС " B" ):

Указать количество отмеченных клеток

12. Схема ДТП

13. Подписи водителей, удостоверяющие

отсутствие разногласий

наличие разногласий

(указываются в п. 18 оборотной стороны Извещения)

Водитель ТС " А" Водитель ТС " В"


(подпись)		(подпись)

Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.

Транспортное средство " В" ^**

4. Марка, модель ТС

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС

Свидетельство о регистрации ТС
	серия					номер

5. Собственник ТС

(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица)

Адрес

6. Водитель ТС

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

день, месяц, год

Адрес

Телефон

Водительское удостоверение
	серия					номер

Категория

дата выдачи

Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС

(доверенность, договор аренды, путевой лист и т. п. )

7. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)

Страховой полис
	номер

Действителен до

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

8. Место первоначального удара

Указать стрелкой (®)

9. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

10. Замечания

Подпись водителя ТС " В" **

** Составляется водителем транспортного

средства " В" в отношении своего ТС.

14. Транспортное средство

" А"

" В"

(нужное отметить)

15. Обстоятельства ДТП

16. ТС находилось под управлением

собственника ТС

иного лица, допущенного к управлению ТС

17. Может ли ТС передвигаться своим ходом?

Да

Нет

Если " Нет", то где сейчас находится ТС

18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):

“		”				г.		(		)
			(дата заполнения)				(подпись)		(фамилия, инициалы)

С приложением

Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность.