ЦЕНТРАЛЬНЫЙ. МОСКОВСКИЙ. ДЕПОЗИТАРИЙ. Залоговое распоряжение. адрес для корреспонденции:___ ; . 3.Залогодержатель _

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ

МОСКОВСКИЙ

ДЕПОЗИТАРИЙ

Форма № ___

Залоговое распоряжение

Адрес __________________________;

тел.: ___________, ___________;

факс: __________ ______________;

адрес для корреспонденции: _____________;

E-mail: _____________

на		именные
	обыкновенные/ привилегированные		акции/облигации		гос. регистрационный номер выпуска		дата гос. регистрации выпуска		серии/типа

полное наименование эмитента

1. Данные о Залогодержателе:

Наименование или Ф. И. О.: ______________________________________________________________________

полное наименование (фамилия, имя, отчество)

Вид документа: ______________________ серия ________ №______________ " ___" _____________ ______г.

для физического лица гос. регистрации, документа дата регистрации, выдачи

________________________________________________________________________________________________________

наименование органа, осуществившего регистрацию, выдачу

Лицевой счет в реестре

№

Доверенность, выданная уполномоченному представителю: № __________ от " " ____________________ ______ г.

Доверенность, выданная уполномоченным представителем: № __________ от " " ____________________ ______ г.

2. Данные о Залогодателе:

Наименование или Ф. И. О.: ______________________________________________________________________

полное наименование (фамилия, имя, отчество)

Вид документа: ______________________ серия ________ №______________ " ___" _____________ ______г.

для физического лица гос. регистрации, документа дата регистрации, выдачи

________________________________________________________________________________________________________

наименование органа, осуществившего регистрацию, выдачу

	Лицевой счет в реестре		№
Доверенность, выданная уполномоченному представителю: № __________ от " " ____________________ ______ г. Доверенность, выданная уполномоченным представителем: № __________ от " " ____________________ ______ г.
3. Залогодержатель ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
		(		)
цифрами прописью
ценных бумаг.

4. Документы, являющиеся основанием для внесения записи в реестр:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

наименования и реквизиты документов (договора залога, купли-продажи или иных)

5. Данные об уполномоченном представителе:

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________________________

Документ: __________________________ серия _________ №______________ " ___" ___________ ______г.

паспорт или иное дата выдачи

_________________________________________________________________________________________________________

наименование органа, осуществившего выдачу

Подпись Залогодержателя (уполномоченного представителя) /_______________ подпись фамилия

Подпись Залогодателя (уполномоченного представителя) /_______________ подпись фамилия

Заполняется держателем реестра

Распоряжение принято: ____________________

подпись

Вх. № _______________________________ от " " _________ г.

Исполнено.

Исполнитель: ____________________

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ. МОСКОВСКИЙ. ДЕПОЗИТАРИЙ. Залоговое распоряжение. адрес для корреспонденции:_____ ; . 3.Залогодержатель ___

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ. МОСКОВСКИЙ. ДЕПОЗИТАРИЙ. Залоговое распоряжение. адрес для корреспонденции:___ ; . 3.Залогодержатель _