Федеральная служба по надзору в сфере защиты

№№ проб

Федеральная служба по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия человека

________________________________________________

Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в

г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

165300, Архангельская область, г. Котлас, ул. Невского, д. 35

Тел/факс (81837) 2-43-15, 2-45-58, 2-53-53, Email: 4filial@fbuz29. rospotrebnadzor. ru

Срок предоставления протоколов лабораторных испытаний до «___»_______20___ г

Испытательный лабораторный центр

АКТ (ПРОТОКОЛ)

отбора образцов (проб) лечебной грязи

от «____»______________________20____г.

Наименование пробы:

Наименование заявителя, юридический адрес:

Наименование объекта, фактический адрес объекта

Цель отбора:

o плановая проверка oвнеплановая проверка oписьма и приказы o лицензирование

oэпидемиологические показания o производственный контроль o заявление o СГМ

Основание (документ с указанием номера):

o предписание o договор o заявление иное: _______________________________

от «____»_________________201__г. №______________________________________________

Условия хранения и транспортировки:

o Сумка-холодильник

o Термоконтейнер

Проба опечатана:

o Условия окружающей среды

o Да пломба №

o Нет

Емкость для отбора проб:

НД на метод отбора:

o ГОСТ 17. 4. 4. 02-84 o МУК 4. 2. 2661-10 o ГОСТ 17. 4. 3. 01-83 o МУ 2. 1. 7. 2657-10

o ГОСТ 28168-89 oИное: ________________________________________________

НТД, регламентирующие объем лабораторных исследований и их оценку:

o СанПиН 2. 1. 7. 1287-03

oИное: ____________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

№ пробы (маркировка)

Дата, время отбора

Точка и место отбора

Объем пробы

Определяемые показатели

№ пробы (маркировка)

Дата, время отбора

Точка и место отбора

Объем пробы

Определяемые показатели

^{должность лица, проводившего отбор проб}

^{подпись}

^ФИО

^{должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб}

^{подпись}

^ФИО

oГлавный

oВедущий

специалист-эксперт Котласского территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области

^{должностное лицо Управления (территориального отдела) Роспотребнадзора}

^{подпись}

^ФИО

НАПРАВЛЕНИЕ на испытание в ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

Дата доставки:

Время доставки:

Условия и сроки доставки проб нарушены/не нарушены.

Объем проб достаточный / не достаточный для проведения испытаний.

Примечание:

Пробы принял:

o Биолог

o Медицинский статистик

o Помощник врача по общей гигиене

o Дементьева Т. Г.

o Черемисина О. В.

o Жукова Т. А.

^{Должность лица, принявшего пробы}

^{подпись}

^{Ф. И. О.}