Федеральная служба по надзору в сфере защиты

№ пробы

Федеральная служба по надзору в сфере защиты

прав потребителей и благополучия человека

________________________________________________

Филиал федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в

г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

165300, Архангельская область, г. Котлас, ул. Невского, д. 35

Тел/факс (81837) 2-43-15, 2-45-58, 2-53-53, Email: 4filial@fbuz29. rospotrebnadzor. ru

Срок предоставления протоколов лабораторных испытаний до «___»_______20___ г

Испытательный лабораторный центр

АКТ (ПРОТОКОЛ)

отбора образцов (проб) кулинарных изделий

от «____»______________________20____г.

Наименование заявителя, юридический адрес:

Наименование, фактический адрес объекта, где проводился отбор проб

Цель отбора:

o плановая проверка oвнеплановая проверка oписьма и приказы o лицензирование

oэпидемиологические показания o производственный контроль o заявление o СГМ

Основание (документ с указанием номера):

o предписание o договор o заявление иное: _______________________________

от «____»_________________201__г. №______________________________________________

Условия хранения и транспортировки:

o Сумка-холодильник

Проба опечатана:

o Условия окружающей среды

o Да пломба №

o Нет

НД на метод отбора:

o ГОСТ 31904-2012 o МУ 2657-82 от 31. 12. 1982 г. o ГОСТ Р 54607. 1-2011

o МУ 122-5/72o Инструкция 1135-73 от 20. 12. 1973 г.

o Иное: ______________________________________________________________

НТД, регламентирующие объем лабораторных исследований и их оценку:

o ТР ТС 021/2011 o МУ 122-5/72 o ЕСТ o СанПиН 2. 4. 5. 2409-08

o СанПиН 2. 4. 4. 2599-10 o СанПиН 2. 4. 1. 3049-13

o Иное: __________________________________________________________________

Наименование и адрес изготовителя:

№ пробы маркировка

Наименование пробы:

Дата и время отбора:

Дата и время приготовления:

Объем пробы:

Размер партии:

Остаток:

Вид упаковки:

Место и точка отбора:

Показатели:

№ пробы

маркировка

Наименование пробы:

Дата и время отбора:

Дата и время приготовления:

Объем пробы:

Размер партии:

Остаток:

Вид упаковки:

Место и точка отбора:

Показатели:

№ пробы маркировка

Наименование пробы:

Дата и время отбора:

Дата и время приготовления:

Объем пробы:

Размер партии:

Остаток:

Вид упаковки:

Место и точка отбора:

Показатели:

№ пробы маркировка

Наименование пробы:

Дата и время отбора:

Дата и время приготовления:

Объем пробы:

Размер партии:

Остаток:

Вид упаковки:

Место и точка отбора:

Показатели:

^{должность лица, проводившего отбор проб}

^{подпись}

^ФИО

^{должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб}

^{подпись}

^ФИО

oГлавный

oВедущий

специалист-эксперт Котласского территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Архангельской области

^{должностное лицо Управления (территориального отдела) Роспотребнадзора}

^{подпись}

^ФИО

НАПРАВЛЕНИЕ на испытание в ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области в г. Котласе, Котласском, Верхнетоемском и Красноборском районах»

Дата доставки:

Время доставки:

Условия и сроки доставки проб нарушены/не нарушены.

Объем проб достаточный / не достаточный для проведения испытаний.

Примечание

Пробы принял:

o Биолог

o Медицинский статистик

o Помощник врача по общей гигиене

o Дементьева Т. Г.

o Черемисина О. В.

o Жукова Т. А.

^{Должность лица, принявшего пробы}

^{подпись}

^{Ф. И. О.}