отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения

Организация,
осуществляющая отбор проб

(должность)

(должность)

(Ф. И. О. )

(Ф. И. О. )

Приложение № 2
к Правилам осуществления контроля состава и свойств сточных вод

АКТ №

отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения

г.

Организация, осуществляющая отбор проб

(наименование, адрес)

Абонент

(наименование, адрес, код, шифр абонента)

Метод отбора проб

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)
Шифры (номера) канистр, бутылей
Время начала и конца отбора
Номер пломбы

Результаты отбора параллельной и резервной проб

Особое мнение

Пробы направлены для анализа в

(наименование и адрес аккредитованной лаборатории)

Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению

«		»				г.
							(час, мин. )		(должность ответственного сотрудника аккредитованной лаборатории)


(подпись)		(Ф. И. О. )

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента;

3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой (в случае отбора резервной пробы).