А Н К Е Т А

А Н К Е Т А

кандидата на заключение договора о целевом обучении

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ________________________________

Имя __________________________________

Отчество_______________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, укажите прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Оформляли ли Ваши близкие родственники (отец, мать, усыновители, полнородные и не полнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры) документы для выезда на постоянное место жительства в другие государства (когда и в какие)
7. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)

9. Ваши близкие родственники (отец, мать, усыновители, полнородные и не полнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры):

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл	Гражданство (если есть гражданство другого государства, укажите какого)	Наличие права на проживание в другом государстве

10. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите степень родства, фамилию, имя, отчество, страну и период проживания, а также причину (цель) проживания ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

12. Я предупрежден (а), что в случае сообщения заведомо ложных анкетных данных, мне может быть отказано в заключении договора о целевом обучении и в дальнейшем трудоустройстве на предприятие

«_____»_____________20___г. Подпись ________________________

Подпись законного представителя________________________

Степень родства________________________

Фамилия, имя, отчество________________________