Приложение № 3. А Н К Е Т А. кандидата в соискатели высшей юридической премии «Юрист года»

Приложение № 3

А Н К Е Т А

кандидата в соискатели высшей юридической премии «Юрист года»

Место для фото

1. Фамилия _________________________________________________

Имя _______________ Отчество______________________________

2. Пол_____________________________________________________

3. Год, число и месяц рождения ________________________________

4. Место рождения __________________________________________

(село, деревня, город, район, область)

__________________________________________________________

5. Национальность __________________________________________

6. Образование _____________________________________________

Наименование учебного заведения, его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания или ухода	Если не окончил, то с какого курса ушел	Какую специальность получил в результате окончания учебного заведения, указать номер диплома или удостоверения

7. Какими иностранными языками владеете _______________________________________

_____________________________________________________________________________

(Читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Какие имеете научные труды и изобретения _____________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству).

При заполнении данного пункта учреждения, организации и предприятия необходимо именовать так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода		Местонахождение учреждения, организации, предприятия

11. Пребывание за границей (работа, служебная командировка, поездка с делегацией)

Месяц и год		В какой стране	Цель пребывания за границей
с какого времени	по какое время	В какой стране	Цель пребывания за границей

12. Участие в центральных, республиканских, краевых, областных, окружных, городских, районных выборных органах

Местонахождение выборного органа	Название выборного органа	В качестве кого избран	Год
Местонахождение выборного органа	Название выборного органа	В качестве кого избран	избрания	выбытия

13. Какие имеете правительственные награды ______________________________________

(когда и чем награждены)

_____________________________________________________________________________

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________________________

_____________________________________________________________________________

Состав _____________________ Род войск ________________________________________

15. Семейное положение в момент заполнения анкеты ______________________________

_____________________________________________________________________________

(Перечислить членов семьи с указанием возраста)

_____________________________________________________________________________

16. Домашний адрес: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(дополнительные сведения. Факты, достойные упоминания)

Я подтверждаю правильность предоставляемых мною данных и свое согласие с тем, что данные внесены в базу данных конкурса.

" ___ " ________ 20 __ г. Личная подпись _____________________