ПЕЧАТЬ ПОЛИКЛИНИКИ

Приложение № 17

к приказу Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

(в ред. от 9 января 2018 г. )

ПЕЧАТЬ ПОЛИКЛИНИКИ

Наименование медицинской организации:		Код формы по ОКУД
ГБУ ВО «Городская детская больница № 2»		Код организации по ОКПО

Адрес:	г. Волжский, ул. Логинова, 4 а	Медицинская документация
		Учетная форма № 079/у

Медицинская справка

о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей

и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

Иванов Иван Иванович

2. Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации

Волгоградская область

район

город

Волжский

населенный пункт

улица

Мира

дом

квартира

тел.

+7(911)111-11-11

5. № школы

МОУ СОШ «Звездочка»

класс

7 «г»

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания:

Ветряная оспа, 2014

7. Проведенные профилактические прививки

R манту – 19. 10. 20(Р10); RV2 ОПВ – 30. 11. 10; RVкрасн. – 15. 03. 17, все последние

прививки, включая туляремию. Допускается надпись отказ от прививок, но R манту – 19. 10. 20(Р10) должна быть обязательно

8. Состояние здоровья:

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского приме-

нения и специализированных продуктов лечебного питания)			отсутствует
при наличии заболеваний, обязательно указать, т. к. это является основанием для вывоза ребенка из лагеря
10. Физическое развитие	Среднее (выше среднего или ниже среднего)

11. Медицинская группа для занятий физической культурой			основная
12. Нуждаемость в условиях доступной среды		отсутствует

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха

детей и их оздоровления	отсутствует

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями		за последние 3 недели по данному адресу,
а так же, учебному заведению инфекционных заболеваний не зарегистрировано
в контакте с больными COVID-19 не состоял (пометка ставится за 3 дня до заезда)

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления – НЕТ.

16. Фамилия, инициалы и подпись врача	ПЕТРОВА П. П. (подпись) (печать)