на участие в экстремальном забеге «Железная воля»

Заявка

на участие в экстремальном забеге «Железная воля»

Просим допустить к участию в соревнованиях команду ____________________

________________________________________________ в следующем составе:

название команды

№	Ф. И. О.	Дата рождения	Медицинский допуск	Роспись участников в знании правил	Примечание
1.

Всего к соревнованиям допущено ____ человек. Не допущено к соревнованиям

___ человек, в том числе ______________________________________________

М. П. Врач ____________/ ____________________/

Печать медицинского учреждения подпись врача расшифровка подписи

Представитель команды _______________________________________________

Ф. И. О. полностью, домашний адрес, телефон, е-meil

____________________________________________________________________

C «правилами» знаком: ______________/_________________________________/

подпись представителя расшифровка подписи

Тренер команды _____________________________________________________

Звание, ФИО полностью, домашний адрес, телефон, е-meil.

Руководитель ___________________________/________/ ___________________/

М. П. должность руководителя командирующей организации подпись расшифровка подписи

Примечание: напротив каждой фамилии участника должна быть виза врача «допущен» или «не допущен», а также подпись и личная печать врача.