История болезни

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

Зав. кафедрой: д. м. н.,

Преподаватель: к. м. н., Яровенко Г. В.

История болезни

Больная Н., 62 года

Клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной и ободочной кишки. Толстокишечное кровотечение, легкая степень.

Куратор: студентка 526 группы

Институт клинической медицины

Бушуева С. Н.

Время курации: с 28. 03. 22

по 11. 04. 22г.

Самара, 2022

Общие сведения:

1) ФИО: Больная Н.

2) Возраст: 62 года

3) Пол: жен.

4) Дата поступления: 28. 03. 2022 г., 12: 46ч.

5) Диагноз при направлении: Кишечное кровотечение

6) Предварительный диагноз: Кишечное кровотечение

7) Клинический диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной и ободочной кишки. Толстокишечное кровотечение, легкая степень.

Жалобы:

Поступила в отделение с жалобами: на выделение крови при дефекации, одышку, общую слабость, сонливость, головокружение, боли в левой подвздошной области, стул до 3 раз в сутки с примесью слизи и крови.

История заболевания (Anamnesis morbi):

В ТЕТРАДИ НАПИСАНО

История жизни (Anamnesis vitae):

Больная Н. родилась 07. 08. 1959г. Профилактические прививки проводились соответственно возрасту. Перенесла простудные заболевания (ОРВИ). Гемотрансфузии, операции проводились. Аллергии на лекарственные вещества нет. Наследственность не отягощена. Семья проживает в квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулеза, вирусного гепатита, онкологических и венерических заболеваний в семье и среди близких родственников нет. Алкоголизма, психических заболеваний в семье и среди близких родственников нет. Контакта с инфекционными больными не было.

Данные объективного исследования:

Наружные исследования:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое. Масса тела – 62000 грамм. Рост – 167 см.

Кожный покров чистый, бледный, сухой, без видимых высыпаний, теплый. Тургор в норме. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Температура тела 36, 6°С. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа.. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена.

Исследование костно-мышечной системы:

Соответствуют возрасту, активные и пассивные движения в конечностях свободные, безболезненные, патологических изменений не выявлено.

Исследование дыхательной системы:

Одышки, кашля, отделения мокроты, носовых и легочных кровотечений нет.

Осмотр: Грудная клетка симметричная, деформаций нет. Лопатки контурируются. Расширения поверхностных венозных коллатералей грудной клетки нет. Дыхание глубокое, ритм правильный. Число дыхательных движений 16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Дыхание через нос свободное. Дистанционные хрипы, шумы, одышка отсутствуют.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, податливая. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, паравертебральных корешковых зон нет; болевых ощущений при сдавливании грудной клетки нет. Толщина кожной складки на симметричных участках одинакова.

Аускультация легких: На симметричных участках легких по всем линиям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры нет.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Исследование системы кровообращения:

Выпячивания в области сердца нет. Надчревная пульсация и сердечный толчок отсутствуют. Набухания вен шеи нет, патологической пульсации вен и артерий нет.

Пульс: на обеих руках – 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальные стенки упругие, гладкие. Дефицита пульса нет. Пульс на сонных, бедренных артериях, артериях стоп имеется.

Тоны сердца ритмичные, ясные, громкие, чистые, ритмичные; добавочные шумы не выслушиваются. ЧСС – 78 ударов в 1 мин.

АД –1200/80 мм рт. ст.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Исследование системы пищеварения:

Язык розовый, чистый, влажный. Слизистая полости рта и глотки ярко-розовая, умеренно влажная. Высыпаний, кровоточивости, изъязвлений нет. Запах изо рта обычный. Живот правильной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания; вздутия нет, видимой перистальтики нет, грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота) нет. Стул с примесью крови и слизи, ежедневный, запоров нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный. При глубокой пальпации без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Свободная жидкость перкуторно не определяется.

Исследование гепатолиенальной системы:

При пальпации печени по реберной дуге, безболезненно. Перкуторно размеры не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Селезенка не увеличена.

Исследование нервной и эндокринной систем:

Обоняние и вкус сохранены. Зрачки D=S. Реакция на свет живая, симметричная. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речь правильная. В позе Ромберга устойчива. Координация движений сохранена.

Щитовидная железа безболезненна.

Исследование органов мочевыделительной системы:

Выпячиваний, покраснения и отёчности кожи в поясничной области не обнаружено.

Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча без особенностей.

Местный статус (Status localis):

Я зык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул был. Диурез достаточный. При осмотре перианальной области органической патологии не выявлено. На 3, 7, 11 часах имеются геморроидальные узлы без признаков воспаления и кровоточивости. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, слизистая утолщена, подвижна. На перчатке кал с примесью темно-вишневой крови. К RRS не готова.

Предварительный диагноз:

Основного: Дивертикулярная болезнь сигмовидной и ободочной кишки.

Осложнения основного: Толстокишечное кровотечение. Кровопотеря легкой степени.

План обследования:

1)Общий анализ крови от 02. 04. 22г.

Цв. показатель: 0, 97

Гемоглобин: 130 г/л

Гематокрит: 41%

Эритроциты: 4, 94x10*12 /л

СОЭ: 3 мм в ч.
Глюкоза 3. 49 ммоль/л

Лейкоциты: 5, 3 х10*9 /л

-эозинофилы: 0, 5%

-сегментоядерные: 26%

-лимфоциты: 55, 4%

-моноциты: 9, 2%.

Нейтрофилы: 1, 5 х10*9 /л

2) Общий анализ мочи от 02. 04. 22г.

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Реакция – кислая

Эпителий – 0. 1 в ппз

Лейкоциты- 1-2 в ппз

Билирубин - отрицательный

Уробилиноген - норма

Кетонурия – отрицательный

Белок - 0, 1 г/л

Креатинин - отрицательный

Лейкоциты - отрицательный

Глюкоза - отрицательный

НИТ – отрицательный

3) Колоноскопия от 04. 04. 22г.:

Написать из видеоколоноскопии.

Обоснование клинического диагноза:

Смотреть фото и списать оттуда.

Назначение:

S. Cefoperazoni 150 ml в/м 2 раза в день;

S. Analgini 50%-0, 2 ml в/м после операции;

Диосмектит по 1 порошку 1 раз в день;

Лактобактерин по 5 доз 2 раза в день.

Дневник: