о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших

Приложение № 1

к Рекомендациям по учету

микроповреждений (микротравм)

работников, утвержденным

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 15 сентября 2021 г. № 632

Рекомендуемый образец

Справка

о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших

к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник

__________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,

структурное подразделение, стаж работы по специальности)

__________________________________________________________________________________________________________________

Место получения работником микроповреждения (микротравмы): ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы): _______________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: _________________________________________________________________

Характер (описание) микротравмы ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Обстоятельства: _____________________________________________________________________________________________

(изложение обстоятельств получения работником

микроповреждения (микротравмы)

__________________________________________________________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

__________________________________________________________________________________________________________________

(указать выявленные причины)

__________________________________________________________________________________________________________________

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению

(микротравме): ______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица
	(фамилия, инициалы, должность, дата)