АНКЕТА КАНДИДАТА. Месяц и год. Должность с указанием учреждения

АНКЕТА КАНДИДАТА

в губернаторы (депутаты) по избирательному округу № ______,

^{(населенный пункт, область)}

Фото

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Пол

3. Год и месяц рождения

Полных лет

4. Место рождения

(село, район, город, округ, область, край, республика)

5. Гражданство

6. Национальность

(заполняется по добровольному желанию)

7. Семейное положение

Дети

8. Образование

Наименование образовательного учреждения	Год окончания	Квалификация по диплому, специальность

9. Имеет ли ученую степень, ученое звание (какие)

10. Какими языками владеет

11. Основная профессия

12. Трудовая деятельность (не менее чем за последние 20 лет)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения
Поступления	Ухода	Должность с указанием учреждения

13. Почетные звания и правительственные награды

14. Состоял/состоит в политических партиях, с какого и по какое время, причина выхода

15. Состоял/состоит в общественных организациях, с какого и по какое время

16. Участие в выборах в качестве кандидата (уровень, где, когда, от какой партии, результат)

Участие в выборах в качестве члена избирательной комиссии (наблюдателя) (уровень, где, когда, от какой партии, результат)

17. Состоит ли на воинском учёте, состав и воинское звание

18. Жил ли за границей (где, когда, сколько времени, цель пребывания). Сведения о имуществе за границей

19. Имеются ли судимости

20. Информация о себе (увлечения, привычки и т. д. )

21. Основная цель участия в выборах

23. Населенный пункт постоянного или преимущественного проживания (за последние 5 лет)

24. Ссылки на страницы в социальных сетях

25. Кто, на данный момент, является выбранным депутатом по избирательному округу, где вы планируете баллотироваться (ФИО депутата, партия, пользуется ли поддержкой населения и т. п)

«_______» ______________ 201___г.

^{(личная подпись кандидата)}