ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

Приложение № 4

к Инструкции по отбору кандидатов в научные роты Вооруженных Сил Российской Федерации

(п. 18)

Место для фото 3х4

ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

с гражданином Российской Федерации, планируемым для прохождения службы в научной роте Военного инновационного
технополиса «ЭРА»

№ п/п	Наименование (содержание) анкетных данных	Анкетные данные гражданина
1.	Фамилия, Имя, Отчество, телефон для связи
2.	Дата и место рождения
3.	Гражданство
4.	Наименование отдела военного комиссариата, в котором гражданин состоит на учёте
5.	Категория годности (группа здоровья) по приписному свидетельству
6.	Наименование учебного заведения
7.	Наименование специальности высшего образования
8.	Наличие и наименование документа государственного образца о высшем образовании
9.	Тема выпускной квалификационной работы
10.	Склонность к научной деятельности, наличие научного задела (участие в конкурсах, олимпиадах, издательской деятельности, научно-практические конференции, наличие патентов и/или изобретений и др. )
11.	Наличие грантов, именных премий, именных стипендий и др.
12.	Оформлено соискательство, сданные экзамены кандидатского минимума
13.	Наличие спортивных достижений, разрядов
14.	Планируемые направления исследования (научной деятельности)
15.	Отношение гражданина к оформлению допуска к сведениям, содержащим государственную тайну (согласен или не согласен, форма допуска 1, 2 или 3)
16.	Дополнительная информация

«___» ____________ 20___ г. _____________ /_______________________/

^{(подпись) (расшифровка подписи)}