НАГРАДНОЙ ЛИСТ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Свердловская область,

г. Каменск-Уральский,

_________________________

(наименование награды)

1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя, отчество __________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

______________________________________________________________________

(точное наименование предприятия, объединения, учреждения, организации)

3. Пол _______________ 4. Дата рождения __________________________________

5. Место рождения ______________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

______________________________________________________________________

6. Образование _________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

______________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

______________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту жительства__________________________________

______________________________________________________________________

10. Общий стаж работы __________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе ________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода		Местонахождение предприятия, учреждения, организации

Сведения в п. п. 1-5, 8-11 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации и трудовой книжки (сведений о трудовой деятельности).

М. П. _____________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата.

Кандидатура ___________________________________________________________

рекомендована собранием коллектива или его советом

______________________________________________________________________

(наименование организации)

протокол______________________________________________________________________________________

(дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации Председатель собрания

коллектива или его совета

____________________________ ________________________________

(Ф. И. О. ) (подпись) (Ф. И. О. ) (подпись)

М. П.

«_______» ___________________20 г.

Приложение № 4

к Положению о медали

«За заслуги пред городом»

В Думу Каменск-Уральского городского округа

__________________________

фамилия __________________________

имя __________________________

отчество (при наличии)

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________,

проживающий по адресу: ________________________________________________

______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ номер ______________,

выдан _________________________________________________________________

______________________________________________________________________

согласен на обработку моих персональных данных Думой Каменск-Уральского городского округа (623400, г. Каменск-Уральский, ул. Ленина, 32), Администрацией Каменск-Уральского городского округа (623400, г. Каменск-Уральский, ул. Ленина, 32), (далее - Операторы), содержащихся в ходатайстве о награждении медалью «За заслуги перед городом» (далее – медаль), наградном листе и других документах, представленных для награждения медалью, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии); адрес места жительства; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; сведения о детях; семейное положение; профессиональное образование; профессия, специальность; место работы (службы, учебы), род занятий; ИНН; фотоизображение; сведения о дополнительном профессиональном образовании, о присвоении учёной степени, учёного звания, о награждении наградами и присвоении почётных званий (при наличии); сведения о судимости; телефон; адрес электронной почты.

Обработка персональных данных будет осуществляться Операторами в целях организации исполнения полномочий по награждению медалью.

Настоящее согласие дано на осуществление Операторами следующих действий с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, распространение, обезличивание, блокирование и их передачу в средства массовой информации, а также, в целях организации проверки представленных мною сведений, - в налоговые, правоохранительные, другие государственные органы, в образовательные организации.

Операторы вправе обрабатывать мои персональные данные посредством включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими деятельность Операторов.

Настоящее согласие дано мной на срок хранения документов по награждению медалью.

Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Операторов по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично представителям Операторов и зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

«____»____________ 20___ г. __________________________ _______________

дата Ф. И. О. подпись

⇐ Предыдущая 12