5. Курите ли вы?. 6. Употребляете ли вы алкоголь?. 7. Какой еде вы отдаете предпочтение?. 8. Знаете ли вы свой ИМТ (индекс массы тела)?. 9. Какова ваша физическая нагрузка?. 10. Испытываете ли вы стресс, если да, то где?. 11. Обращались ли вы в медицински

Стр 1 из 2Следующая ⇒

АНКЕТА

Уважаемый участник опроса!

Обращаемся к Вам с просьбой принять участие в обсуждении проблем, связанных с хронической сердечной недостаточностью

Анкетирование анонимно. Результаты опроса будут использованы в обобщенном виде.

1. Ваш пол _Ж___

2. Ваш возраст _41_

3. Ваш рост _169______

4. Ваш вес _72___

5. Курите ли вы?

· Да;

· Нет;

6. Употребляете ли вы алкоголь?

· По праздникам;

· Раз/два в неделю;

· Чаще;

· Не употребляю;

7. Какой еде вы отдаете предпочтение?

· жирное

· соленое

· острое

· копченое

· мучное

· овощи и фрукты

· фастфуд

8. Знаете ли вы свой ИМТ (индекс массы тела)?

А) Да

Б) Нет

9. Какова ваша физическая нагрузка?

· Утренняя зарядка

· Ходьба 30 минут в день

· Скандинавская ходьба

· Стараюсь заниматься ежедневно

· Занимаюсь один раз в неделю/месяц

· Не занимаюсь

10. Испытываете ли вы стресс, если да, то где?

· На работе

· Дома

· В транспорте

· Свой вариант

11. Обращались ли вы в медицинские учреждения по поводу заболеваний сердца?

· Да

· Нет

12. Имеются ли заболевания сердечно-сосудистой системы в вашей семье?

· Да

· Нет

24. Что вы считаете фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний?

· возраст

· пол

· курение

· неправильное питание

· заболевания со стороны других органов и систем (СД, анемии, ожирение, заболевания почек)

· стресс

· низкий социально-экономический статус

20. Стоите ли вы на диспансерном учете по какому либо заболеванию, если да, то с каким?

13. Какие заболевания в анамнезе вы имеете:

· гипертоническую болезнь,

· ИБС,

· сахарный диабет,

· заболевания почек

14. Какие нижеперечисленные жалобы вы у себя отмечали?

· одышка

· слабость

· повышенная утомляемость

· сердцебиение

· отеки на нижних конечностях

· боли в сердце

12 Следующая ⇒