3.Экспертиза трудоспособности и профессиональной ориентации и направленности инвалида как аспект психологической диагностики.

Лекция3. Особенности экспертной деятельности клинического психолога при проведении медико-социальной экспертизы.

1. Медико-социальная экспертиза: основные понятия.

Основополагающие позиции МСЭ изложены в следующих документах:

Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ " О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";
постановление Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 " Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний";
приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2004 г. № 327 " Об утверждении Устава федерального государственного учреждения " Федеральное бюро медико-социальной экспертизы";
постановление Правительства РФ от 20 февраля
2006 г. № 95 " О порядке и условиях признания лица инвалидом";
приказ Минздравсоцразвития России от 29 ноября
2007 г. № 733 " Об утверждении Административного регламента Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по организации проведения медико-социальной экспертизы, по организации деятельности по установлению связи заболевания (смерти) с профессией, а также причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с воздействием особо опасных факторов физической, химической и биологической природы";
постановление Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. № 247 " О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом";
приказ Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 1013н " Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы";
приказ Минздравсоцразвития России от 17 ноября 2009 г. № 906н " Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы". К федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы относятся находящиеся в ведении Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России) Федеральное бюро медико-социальной экспертизы (далее — Федеральное бюро), главные бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главное бюро, осуществляющее медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий (далее — главные бюро), имеющие филиалы — бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах (далее — бюро). На современном этапе используется следующее понятие МСЭ.

Медико-социальная экспертиза — определение в установленном порядке потребностей свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничения жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойкими расстройствами функций организма.

Основанием для признания гражданина инвалидом служит сочетание следующих факторов:

1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

2) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

3) необходимость мер социальной защиты, включая реабилитацию.

МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных освидетельствуемого лица.

Клинико-функциональная диагностика базируется на традиционных положениях клинической медицины и МСЭ.

Клинико-функциональный диагноз определяется на основе данных детального обследования освидетельствуемого лица с использованием диагностических методов, а также анализа медицинских документов.

Клинико-функциональный диагноз должен содержать следующие основные характеристики: клиническую (нозологическую) форму основного заболевания; осложнения; стадию патологического процесса; течение заболевания; характер нарушения функций организма; степень функциональных нарушений; клинический прогноз.

Стадия патологического процесса определяется при заболеваниях, имеющих клинические классификации с рубрикацией стадии развития (начальная, развитая, далеко зашедшая) либо числовые обозначения (первая, вторая и т. д. ).

Течение заболевания — прогрессирующее, стационарное (стабильное), рецидивирующее — оценивается в зависимости от динамики процесса, темпа его прогрессирования, периодов обострения.

Указание характера нарушения функций предусматривает отнесение функциональных расстройств по принадлежности к четырем основным группам:

1) нарушение психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля, сознание);
2) нарушение сенсорных функций (зрение, слух, обоняние, осязание);
3) нарушение статодинамической функции;
4) нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

Степень функциональных расстройств определяется согласно классификации нарушений функций организма. МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне населения. МКФ дает стандартные определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со здоровьем», необходимые для практического применения. Домен – это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов, определяющих здоровье. Эти домены описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных перечней: 1) функции и структуры организма, 2) домены активности и участия в общественной жизни. Примеры доменов здоровья: зрение, слух, ходьба, обучение, запоминание; доменов, связанных со здоровьем: передвижение, социальные взаимодействия, уровень образованности. Используя МКФ, оцениваются нарушения функционирования (функции или структуры) и ограничения жизнедеятельности (активность и участие ) с учетом наличия или отсутствия дополнительных факторов (факторов окружающей среды и личностных факторов).

Нарушения функционирования – это проблемы, возникающие в функциях либо структурах организма, такие как отклонения от нормы или утрата. Наличие нарушения функционирования обязательно подразумевает причину и всегда указывает на присутствие функционального или структурного расстройства в организме. Нарушение функционирования может быть вызвано любым заболеванием, расстройством или физиологическим состоянием. Нарушения функционирования могут быть временными или постоянными; прогрессирующими, регрессирующими или стабильными; перемежающимися или непрерывными. Отклонение от популяционной нормы может быть незначительным или выраженным, а его степень с течением времени может меняться в ту или иную сторону. При психических и поведенческих расстройствах у пациентов оцениваются нарушения умственных (психических) функций, нарушения активности и участия (ограничения жизнедеятельности), наличие «барьерных» и «ресурсных» факторов окружающей среды

Основными критериями жизнедеятельности человека являются:
способность к самообслуживанию;

способность к самостоятельному передвижению;

способность к ориентации;

способность к общению; способность контролировать свое поведение;

способность к обучению; способность к трудовой деятельности;

способность к ведущей возрастной деятельности.

Выделяют определенные функциональные классы (далее - ФК) выраженности нарушений по основным критериям жизнедеятельности (в процентах утраты):

ФК 0 – характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%);

ФК 1 – легкое нарушение жизнедеятельности (от 1% до 25 %);

ФК 2 – умеренно выраженное нарушение жизнедеятельности (от 26 % до 50 %);

ФК 3 – выраженное нарушение жизнедеятельности (от 51 % до 75 %);

ФК 4 – резко выраженное нарушение жизнедеятельности (от 76 % до 100%)
Учитывая то, что функциональное здоровье индивида зависит от внешних условий, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями.

К ограничению отдельных категорий жизнедеятельности приводит нарушение здоровья преимущественно с умеренно выраженными и значительно выраженными стойкими нарушениями функций организма (второй, третьей, четвертой степени). Незначительные расстройства (первая степень) относительно редко служат причиной ограничения жизнедеятельности и инвалидности.

Клинический прогноз — предсказание исхода болезни. Он оценивается на основании комплексного анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья освидетельствуемого лица, течения заболевания, приведшего к ограничению жизнедеятельности, возможности лечения, а также с учетом известных научно-методических сведений о типичных исходах данного патологического процесса. Клинический прогноз может трактоваться как благоприятный, неблагоприятный или сомнительный.

Благоприятный прогноз — возможность стабилизации или улучшения состояния здоровья, уменьшения степени нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности.

Неблагоприятный прогноз — невозможность стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушений функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности.

Сомнительный прогноз также называют неопределенным.

2. Деятельность психолога в медико-социальной экспертизе.

На современном этапе развития медико-социальной экспертизы включение в состав бюро медико-социальной экспертизы психолога, участвующего в экспертно-реабилитационной диагностике, повышает диагностические возможности этих учреждений за счет психологических знаний о человеке вообще и о человеке, находящемся в ситуации ин- валидизирующего заболевания, травмы или дефекта в частности.

Психология привнесла в процесс экспертизы собственную методологию и специфические диагностические методы, позволяющие с достаточной долей объективности оценивать состояние психических функций, свойств и состояний человека, что необходимо для целей медико-социальной экспертизы.

Эти знания, обеспечивающие целостное восприятие больного как личности с учетом ее индивидуальных особенностей, должны служить повышению качества экспертно-реабилитационной диагностики в целом.

Особенностью работы клинического психолога в учреждениях медико-социальной экспертизы является объективизация функциональных нарушений (с выделением структуры первичных и нарушений иного порядка, а также их дифференциация по степени выраженности) в условиях патопсихологического эксперимента.

Методологические подходы к оценке нарушений психических функций в медико-социальной экспертизе исторически опираются на московскую патопсихологическую школу. Основной идеей, сформулированной в трудах Б. В. Зейгарник, является положение о том, что распад психической деятельности протекает по иным законам по сравнению с развитием психики в детском возрасте, что ставит во главу угла патопсихологического исследования изучение особенностей распада психики, вследствие болезни или травмы

Родоначальники патопсихологической науки, которые стояли у истоков формирования ее принципов, фактически были основателями системы показателей оценки психической деятельности больных. Методологический подход, который положен в основу патопсихологического эксперимента, актуален и для целей медико-социальной экспертизы.

Психолог введен в штатный норматив бюро, как специалист, участвующий в принятии экспертного решения, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13. 08. 1996 № 965. В 2009 г. в изданном Минздравсоцразвития РФ Приказе № 906н “Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы” подтверждается включение психолога (медицинского психолога) в состав специалистов бюро. Существуют работы рекомендованного характера - методические рекомендации В. Н, Зухаря, С. Я. Рубинштейн (1975), Г. Л. Воронкова, В. М. Блейхера, С. П. Гарницкого (1980), Н. Б. Шабалиной (2000), И. О. Фалалеева, Г. И. Гиндина, В. Е. Петрова, Т. Н. Денисова (2006), Р. М Войтенко (2007) и др. К последним работам на эту тему относятся книга “Нормативно-правовая документация практического психолога” (О. Н. Истратова, Л. В. Посошенко, 2008)

Цели, основные задачи, этапы осуществления психологической экспертно-реабилитационной диагностики

Два основных направления деятельности психолога - участие в экспертно-реабилитационной диагностике и участие в разработке индивидуальной реабилитационной программы включают решение следующих конкретных задач:

- осуществление диагностики актуального психологического статуса пациента, включая оценку познавательной, эмоциональной, личностной сфер на основе психологических принципов (комплексность, системность, динамический подход качественно-количественный анализ результатов);

- определение структуры нарушенных и сохранных психических функций и степени выраженности имеющихся нарушений;

- определение патопсихологического синдрома;

- обоснование практических выводов о степени и видах ограничений в различных сферах жизнедеятельности человека;

- выделение реабилитационных диспозиций-“мишеней " реабилитанта и перечня мер по психологической реабилитации.

Основные цели работы психолога бюро МСЭ определяются общими задачами, стоящими перед медико-социальной экспертизой.

В каждом конкретном случае направление на экспертно-психологическое обследование должно быть обосновано либо запросом других специалистов, входящих в состав бюро МСЭ (экспертами различного профиля, реабилитологом, специалистов по социальной работе), либо самим психологом после первичного знакомства в процессе беседы).

Запрос должен находиться в компетенции медицинского психолога - выявить структуру дефекта, оценить степень нарушений психической деятельности, выявить возможности включения компенсаторных механизмов, оценить возможности выполнять определенные виды деятельности (в том числе профессиональной), выявить возможности восстановления, коррекции или компенсации нарушенных функций и мер осуществления этого.

Запрос должен быть четко сформулирован и указан в соответствующей заявке. Формулировка запроса должна быть корректной и не противоречить методологическим принципам психодиагностики, которые не допускают проведение “проверки” одной психической функции независимо от общего контекста психической деятельности.

Таким образом, работа психолога бюро МСЭ опосредуется следующими факторами:

- осуществляется в соответствии с запросами экспертно-реабилитационного диагностического процесса;

- опирается на теоретические и методологические положения психологической науки о системном и комплексном исследовании психической деятельности, игнорирование которых практическим психологом может быть расценено как профессиональная некомпетентность;

- осуществляется индивидуально с соблюдением требований конфиденциальности без участия посторонних лиц, в том числе другого медицинского персонала.

Для участия в экспертно-реабилитационной диагностике психолог бюро медико-социальной экспертизы поэтапно осуществляет следующие виды деятельности.

- изучает медицинские документы освидетельствуемого,

- ведет наблюдение, в процессе экспертной комиссии, за поведением освидетельствуемого с целью принятия совместного с врачами-экспертами решения о необходимости индивидуального психологического обследования (метод наблюдения),

- осуществляет беседу с освидетельствуемым (метод клинической беседы),

- проводит обследование больного,

- осуществляет анализ полученных результатов, обобщение и написание заключения, участвует в обсуждении полученных результатов с экспертной комиссией и руководителем экспертного состава,

- по запросу освидетельствуемого или врача-эксперта, осуществляет профориентационное консультирование,

- по запросу освидетельствуемого или врача-эксперта (на уровне ФГУ ФБ МСЭ) осуществляет психологическое консультирование, психологическую коррекцию в индивидуальной или групповой форме.

- предоставляет данные о состоянии психической деятельности освидетельствуемого другим специалистам бюро (докладывает и обсуждает результаты обследования с врачами экспертами), для экспертной оценки и формирования ИПР, а также участвует в принятии экспертных решений.

Психологический диагноз устанавливается психологом на основании результатов психодиагностического исследования и должен содержать следующие основные характеристики, т. е. оценки:

- состояния высших психических функций и динамики психической деятельности (структура дефекта и степень выраженности);

- нарушений эмоционально-волевой сферы (неустойчивость, ригидность-пластичность, возбудимость, уровень тревожности) в виде описания нарушений и степени выраженности;

— особенностей личности (ценностная ориентация, мотивационная сфера, самооценка, уровень притязаний).

Первый компонент психологического диагноза содержит характеристику состояния высших психических функций (память, внимание, мышление, речь, восприятие) и параметры, характеризующие динамику психической деятельности.

Эмоционально-волевой аспект психологического диагноза включает в себя чувства, аффекты, эмоции, настроения и отражает субъективную реакцию на действительность.

Личностный компонент отражает совокупность внутренних условий через которые преломляются внешние воздействия, и определяет способ взаимодействия инвалида с окружающей средой.

В каждой составляющей психологического диагноза предусматривается выделение четырех степеней выраженности нарушений психических свойств, состояний функций и других элементов психологического диагноза.

Первая степень нарушений — наиболее легкая, может выражаться в небольшом объеме нарушений психических функций, свойств, состояний, в незначительно выраженных проявлениях этих нарушений, которые могут быть компенсированы. Подобные расстройства могут иметь эпизодический характер и быть спровоцированы повышенной или длительной нагрузкой, возникновением стрессовых ситуаций и т. п.

Наличие первой степени предполагает, что способность к выполнению соответствующей категории жизнедеятельности сохранна, имеющиеся нарушения лишь затрудняют ее осуществление.

Вторая степень нарушений — более стойкие, но умеренно выраженные расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (тугоподвижность, инертность или патологическая лабильность психических процессов), стойкие эмоционально-волевые нарушения (эмоциональная ригидность, повышенная отвлекаемость на внешние раздражители), выраженные личностные изменения (особенности ценных ориентации), мотивационно-личностные нарушения, психический инфантилизм. Такие нарушения ограничивают реализацию различных категорий жизнедеятельности (по объему и степени сложности).

Третья степень нарушений — стойкие и выраженные расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (структурные нарушения и снижение уровня мнестико-интеллектуальных процессов, выраженное снижение обучаемости, выраженная истощаемость, сопровождающаяся снижением качества работы), выраженные эмоционально-волевые нарушения, выраженные личностные изменения. Такие нарушения препятствуют обучению и вызывают социальную дезадаптацию.

Четвертая степень нарушений — стойкие значительно выраженные нарушения высших психических функций, невозможность выполнения длительной деятельности, выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы, полностью дезорганизующие деятельность или делающие невозможным включение больного в деятельность; личностный дефект, обусловленный некритичностью, неадекватной самооценкой, деформацией или несформированностью мотивационной сферы. Подобные нарушения делают практически невозможным осуществление большинства категорий жизнедеятельности.

3. Экспертиза трудоспособности и профессиональной ориентации и направленности инвалида как аспект психологической диагностики.

Включает в себя диагностику профессионально значимых функций и способностей, определение профессиональной пригодности инвалида в круге доступных для него по стоянию здоровья профессий, оценку способностей, склонностей, профессиональных интересов инвалидов, а также, совместно с врачами-экспертами, осуществление профессионального подбора и профессиональной направленности инвалида. Эксперт-психолог также осуществляет первичную психокоррекцию ценностных ориентации, трудовых установок и мотивов, формирование реабилитационной активности, изучает и оценивает способности инвалида к профессиональному обучению и переобучению.

Социальная диагностика предусматривает анализ социально-бытовых и профессионально-трудовых данных освидетельствуемого лица. При анализе социально-бытовых факторов оцениваются семейное положение, социально-бытовые взаимоотношения, жилищно-бытовые условия, материальное положение, условия социально-бытовой и социально-средовой адаптации освидетельствуемого лица, возможность выполнения бытовой деятельности и (или) зависимость от технических вспомогательных средств, других лиц, способность к независимому существованию, самостоятельному проживанию, в том числе способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, способность контролировать свое поведение.

В результате анализа может быть дана следующая оценка социально-бытового статуса освидетельствуемого лица:

— социально-бытовой статус не нарушен;

— социально-бытовой статус нарушен вследствие ограничения отдельных категорий жизнедеятельности (способность к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации и т. п. ) различной степени выраженности.

Оценка профессионально-трудовых данных как аспекта социальной диагностики проводится с учетом следующих характеристик: уровень образования (общего и профессионального); основная профессия (специальность); квалификация; профессиональный маршрут; общий трудовой стаж; профессиональный стереотип; соответствие психофизиологических требований, предъявляемых основной профессией состоянию здоровья инвалида; профессия, в которой работает больной или инвалид па момент освидетельствования; условия и организация его труда; рациональность трудоустройства; установка инвалида на труд; сохранность его профессиональных знаний и навыков; уровень профессиональных притязаний, способность к приобретению знаний, овладению навыками.

На основе анализа перечисленных данных выносится суждение о сохранности либо о нарушении профессионально-трудового статуса освидетельствуемого лица вследствие ограничения способности к трудовой деятельности и (или) способности к обучению, дифференцированного по трем степеням выраженности.

Ограничения жизнедеятельности представляют собой социальные последствия нарушений здоровья, способные привести к социальной недостаточности человека, необходимости его социальной защиты и реабилитации.

Определение потребности инвалида в социальной помощи и защите — важная функция МСЭ.

Социальная защита инвалидов — система гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равной с другими гражданами возможности участия в жизни общества (ст. 2 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ " О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" ).

Комплексная оценка перечисленных понятий клинико-функционального, психологического, социального и профессионального аспектов позволяет вынести суждение о наличии и степени ограничений отдельных категорий жизнедеятельности у освидетельствуемого лица, определить его реабилитационный потенциал и разработать индивидуальную программу реабилитации, включающую комплекс медицинских, психологических, социальных мероприятий и программу профессиональной реабилитации инвалида.