на участие в Открытом городском интегрированном конкурсе

ФОРМА ЗАЯВКИ

Формат А5

ЗАЯВКА

на участие в Открытом городском интегрированном конкурсе

исследовательских работ по теоретическим дисциплинам

«СКВОЗЬ МАГИЧЕСКИЙ КРИСТАЛЛ»

1. Фамилия, имя участника (полностью)

2. Название учреждения (полностью)

адрес учреждения

контактные телефоны / факс учреждения

e-mail учреждения

3. Дата рождения полных лет

(копия свидетельства о рождении или паспорта прилагается)

4. Класс (с указанием срока обучения)

5. Специальность (основной инструмент)

6. Номинация

7. Возрастная категория

8. ФИО преподавателя (полностью)

7. Контактные телефоны преподавателя:

Директор

(подпись) (инициалы, фамилия)

М. П.

Приложение 4

Согласие

на сбор и обработку персональных данных

(в порядке ст. 6. 9 Закона Донецкой Народной Республики

«О персональных данных)

Я, _________________________________________________________,

«____»_____________ _________ года рождения, проживающий по адресу:

Паспорт серия № , выданный

Путем подписания настоящего согласия предоставляю КУДО школе искусств № 1 г. Донецка (ДНР 83030, г. Донецк, ул. Димитрова, д. 112) согласие на сбор и обработку моих личных персональных данных, а также персональных данных моего ребенка

(Ф. И. О. ребенка)

(Серия, номер Свидетельства о рождении ребенка)

в картотеках, бумажных носителях и /или с помощью автоматизированной, информационной системы базы данных работников с целью участия в Открытом интегрированном конкурсе исследовательских работ по теоретическим дисциплинам
«СКВОЗЬ МАГИЧЕСКИЙ КРИСТАЛЛ».

Дата_________________ Подпись__________________

* заполняется от руки

** заполняется участником при наличии паспорта

*** в случае отсутствия паспорта у участника, заполняется одним из его родителей