Анкета на участие в программе «Зубная фея».

Цель программы – сделать доступным лечение зубов без общего наркоза для детей с ментальными особенностями в развитии. Данный проект будет включать в себя 3 блока: занятия по профилактической стоматологии, профилактические осмотры в поликлинике и, непосредственно, лечение при необходимости. В рамках программы работа с участниками будет вестись по каждому из этих блоков. Работа в программе предполагает серьезное участие членов семьи. От вас требуется следующее: посещение всех предусмотренных программой занятий для родителей, активная позиция и настрой вылечить зубы ребенка без общего наркоза, выполнение домашних заданий (например, отработка ролевой игры дома и тд. ) Если ваш настрой совпадает с описанным выше, то заполните данную анкету и пришлите ее нам.

В рамках проекта будет набрано 1 группа - 20 семей, 15 семей имеющих детей с ментальными нарушениями и 5 семей имеющих молодых людей с ментальными нарушениями. Работа в проекте предусматривает период с 01. 08. 2021 по 31. 05. 2022 г.

ФИО родителя __________________________________________________________

Контактный номер телефона_______________________________________________

Электронная почта_______________________________________________________

ФИО ребенка____________________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________________

Диагноз________________________________________________________________

Как часто ваш ребенок чистит зубы (раз в день, два раза в день, раз в неделю…)______________________________________________________________

Ребенок чистит зубы самостоятельно? (самостоятельно, чистит сам при помощи визуальных подсказок, чистят родители)_____________________________________

Оцените по 10-бальной шкале на сколько качественно ребенок прочищает зубы (1- не качественно, 10- максимально качественно)________________________________

Сколько по времени длится процесс чистки зубов у ребенка? ____________________

Опишите, какие основные проблемы с зубами на данный момент

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечил ли ребенок зубы раньше, если да, то как (под наркозом, с помощью удержания, открывал рот сам и давал лечить…) и когда_________________________

В каком районе вы проживаете (центральный, ленинский и т. д. )___________________________________________________________________

К какой детской поликлинике прикреплен ребенок? ___________________________

*Анкета разработана Челябинской организацией помощи детям «Звездный дождь»

**Отправляя анкету в личные сообщения группы АНО ПЛОВЗ «Сейчастье» и клуб «Омофор», я даю согласие на обработку и хранение персональных данных.

***Проект «" Зубная фея" - программа профилактической стоматологии и лечения зубов без применения общего наркоза у детей с ментальными особенностями в развитии» реализуется с использованием средств Фонда президентских грантов

1Дата Подпись