Цикл ПК Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в пожилом и старческом возрасте (36 ч)

А Н К Е Т А С Л У Ш А Т Е Л Я

№ п/п	Цикл ПК Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в пожилом и старческом возрасте (36 ч) С 25. 06. 2020г. по 01. 07. 2020 г.
	Фамилия Имя Отчество
	Пол
	Число, месяц, год рождения
	Место работы	Наименование учреждения:
		Адрес:
		Телефон:
		Должность:
	Информация об образовании	Наименование ВУЗа:
		Факультет:
		Год окончания:
		Диплом: серия ______________ № _______________
	Сертификат	Государственный номер: _______________
		Регистрационный номер: ________
		Кем выдан:
		Дата выдачи:
	Работа по клинической специальности	Клиническая специальность:
	Работа по клинической специальности	Сколько лет:
	Категория по специальности
	Ученая степень
	Ученое звание
	Адрес фактического места жительства	Город:
		Улица:
		Дом:
		Кв.
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты