Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ___________________________________________________________________________

^{(Ф. И. О. гражданина)}

«___» __________ _____ года рождения, зарегистрированный по адресу: _______________

_____________________________________________________________________________

Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель – подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

^{(Ф. И. О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)}

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года №24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в краевом профильном лагере, организованном на территории:

_____________________________________________________________________________

^{(название ДОЛ, фактический адрес)}

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1. 3 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

Настоящее согласие действует на время пребывания моего ребенка в Лагере. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Лагеря по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Лагеря.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________

^{(Ф. И. О. выбранного лица, контактный телефон)}

Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять. _____________________________________________________________________________

^{(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)}

_____________________________________________________________________________

^{(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)}

«_____» ________________ 2021 г.

^{(дата оформления)}