Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего)

дата рождения _____________________, проживающий по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________________________________,

паспорт: ___________________________________________________________________________________,

являясь законным представителем – мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель (нужное подчеркнуть) несовершеннолетнего _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

подтверждаю, что в медицинской справке указаны ВСЕ заболевания, перенесенные ребенком, а также хронические заболевания и аллергии.

Я обязуюсь предоставить необходимые данные об ограничениях для ребенка, в том числе о состоянии здоровья, питании, о необходимости ограничить физические и иные нагрузки, а также иные данные, которые могут повлиять на участие ребенка в программе и должны быть известны сопровождающим и иным лицам, задействованным в программе. Я даю согласие на представление уполномоченным сотрудником Центра интересов моего ребенка в медицинских учреждениях с правом получения медицинской документации, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Я даю информированное добровольное согласие, в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21. 11. 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», на медицинское вмешательство медицинским работникам профильной смены на проведение при необходимости медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23. 11. 2012 г. № 390н, в отношении ребенка, законным представителем которого я являюсь, а также на проведение в случае необходимости таких видов вмешательств, как:

- Анестезиологическое пособие.

- Пункция суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств.

- Закрытая репозиция при переломах.

- Промывание желудка.

- Очистительная и лечебная клизма.

- Обработка ран и наложение повязок, швов.

- Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов.

- Оказание гинекологической и урологической помощи.

- Оказание психиатрической помощи.

- Госпитализация детей по медицинским показаниям в медицинские учреждения, находящиеся за пределами территории профильной смены.

- Тестирование на коронавирусную инфекцию COVID-19 методом ПЦР, методом ИФА анализ крови на иммуноглобулин класса М.

Я доверяю медицинским работникам профильной смены выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, а также указанных в настоящем согласии, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21. 11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, согласно Федеральному закону № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с перечнем персональных данных, указанных в настоящем согласии.

Прилагаю копию документа, удостоверяющего личность.

Законный представитель несовершеннолетнего:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя несовершеннолетнего)

________________ ______________ ______________

(дата) (подпись) (расшифровка)