Гемофилии.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Существуют плазменные, тканевые и клеточные факторы свертывания. Плазменные факторы свертывания крови:

ü 1. фибриноген.

ü 2. протромбин

ü 3. тканевый тромбопластин (изъят из перечня, т. к. это тканевой фактор).

ü 4. ионы кальция

ü 5. проакцелерин

ü 6. акцелерин (объединен с проакцелерином в один фактор)

ü 7. проконвертин

ü 8. антигемофильный фактор А, фактор Виллебранда как белок-носитель фактора.

ü 9. антигемофильный фактор В (фактор Кристмаса)

ü 10. фактор Стюарта-Прауэр

ü 11. антигемофильный фактор С

ü 12. фактор Хагемана

ü 13. фибринстабилизирующий фактор

ü 14. фактор Фитцжеральда-Фложе

ü 15. фактор Флетчера

Фазы свертывания крови:

ü 1. Образование протромбиназы (внешний и внутренний путь).

ü 2. Превращение протромбина в тромбин.

ü 3. Превращение фибриногена в фибрин с образованием первичного красного сгустка, затем образование окончательного тромба.

Антикоагулянтная система – этой системой обеспечивается жидкое состояние крови (антитромбин Ш и гепарин синтезируются в организме).

Фибринолитическая система крови – обеспечивает лизис фибрина в кровяном русле (плазминоген, плазмин, активаторы форменных элементов крови). Нарушения в любом из этих звеньев могут привести к геморрагическому диатезу.

Геморрагический диатез - состояние повышенной кровоточивости - объединяет группу заболеваний по их ведущему симптому. Основными причинами повышенной кровоточивости являются: нарушения в системе свертывания крови, снижение количества или нарушение функции тромбоцитов, повреждение сосудистой стенки и сочетание перечисленных факторов.

Классификация.

1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением плазменного звена гемостаза (врожденные и приобретенные коагулопатии).

2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением мегакариоцитарнотромбоцитарной системы (аутоиммунная тромбоцитопения, тромбастении).

3. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой системы (геморрагический васкулит, болезнь Рандю-Ослера).

4. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанными нарушениями (болезнь Виллебранда).

Типы кровоточивости: Тип и тяжесть кровоточивости, установленные во время обследования, существенно облегчают диагностический поиск.

I. гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы — типичен для гемофилии А и В;

II. петехиально-пятнистый (синячковый) — характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемости крови (исключительно редких)— гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов X и II, иногда VII;

III. смешанный синячково-гематомный — характеризуется сочетанием петехиально -пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т. д. ) при отсутствии поражении суставов и костей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в кpови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX;

IV. васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде симметричной мелкоточечной сыпи, возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах.

V. ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, болезни РандюОслера, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

Гемофилии.

Гемофилии -группа заболеваний, при которых дефицит факторов свертывания крови (чаще VШ или IХ) приводит к развитию характерного геморрагического синдрома: кровотечениям, кровоизлияниям в мягкие ткани, суставы, ЦНС. Классифицируют гемофилии по дефициту антигемофильных глобулинов.

Гемофилия – врожденная коагулопатия, характеризующаяся дефицитом факторов VIII (гемофилия А); IХ ( гемофилия В, болезнь Кристмаса); ХI фактора ( гемофилия С).

Этиопатогенез. Частота гемофилии составляет 1 случай на 50000 новорожденных. Гемофилия А - наиболее часто встречающаяся форма наследственной коагулопатии. Гемофилия А – у 1: 5000-10000 новорожденных мальчиков, гемофилия В –у 1: 30000. Из всех гемофилий гемофилия А встречается в 80%, гемофилия В - 19% и гемофилия С - в 1% случаев. Причиной ее развития является дефицит VIII фактора. Он содержится в плазме крови или фиксирован на тромбоцитах. Ген гемофилии А связан с Х-хромосомой, наследуется по рецессивному типу. Все дочери больного гемофилией – носители гена, все сыновья здоровы. У женщин-кондукторов этого вида гемофилии половина сыновей могут быть больными гемофилией. Женщина может быть больна при наличии больного отца и матери-носителя гена. Наследственный генез при гемофилии установлен в 70-90% случаев, возможны спонтанные мутации.

Клиническая картина. Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев жизни ребенка. Это могут быть подкожные кровоподтеки, обусловленные ушибами, порезами, различными вмешательствами. Могут возникать глубокие кровоизлияния, кровотечения при выпадении молочных зубов. Ведущим в клинической картине являются кровоизлияния в крупные суставы, обильные кровотечения при травмах. За гемартрозами следуют вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкилозы. Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы. Опасны массивные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, гематурия. Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита VIII фактора. В норме его содержание составляет от 50 до 200%. При снижении от 20 до 50% наблюдается только тенденция к повышенной кровоточивости при крупных травмах, при уровне от 5 до 20% - возникает геморрагический синдром при травмах и оперативных вмешательствах; при снижении количества VIII фактора от 0 до 5% возникают массивные кровотечения, спонтанные кровоизлияния, в том числе в суставы. При полном отсутствии фактора развивается тяжелая форма гемофилии, проявляющаяся массивными кровотечениями, развитием гемартрозов. Диагноз подтверждается выявлением гена гемофилии методом ПЦР.

Гемофилия В. (болезнь Кристмаса)

Этиопатогенез. Гемофилия В. (болезнь Кристмаса), обусловлена дефицитом плазменного компонента тромбопластина - IХ фактора. Так же как и гемофилия А, гемофилия В наследуется по рецессивному типу, ген гемофилии сцеплен с Х-хромосомой. Клиника. По своим клиническим проявлениям этот вид гемофилии не отличим от гемофилии А.

Гемофилия С

Этиопатогенез. Гемофилия С развивается при дефиците ХI фактора - плазменного предшественника тромбопластина. Наследуется аутосомно, поэтому болеют лица обоего пола. Клиника. Различают латентную и выраженную форму проявления дефицита ХI фактора. При латентной форме кровоточивость проявляется при травмах и хирургических вмешательствах. При выраженных формах болезни может быть умеренная спонтанная кровоточивость, легкое появление синяков, носовые кровотечения и обильные кровотечения при травмах и хирургических вмешательствах, изредка - подкожные и мышечные гематомы.

Диагностика гемофилий: Обнаружение антигена фактора с помощью гомологичных антител-ингибиторов, определение гена гемофилии методом ПЦР.

Лечение гемофилий:

Заместительная терапия - адекватное замещение недостающего фактора свѐ ртывания в целях профилактики или купирования кровотечений. При кровотечениях главным принципом является раннее начало трансфузионной терапии. К средствам заместительной терапии относятся:

ü Свежезамороженная плазма (СЗП), содержащая и фактор VIII и IX (содержит 250 ед в 250 мл), криопреципитат, концентрат человеческого фактора УШ и ГХ.

ü Современные антигемофильные концентраты для профилактики и лечения кровотечений: концентраты фактора УШ (иммунат, гемофил М, Коэйт-Дви) и концентраты фактора ГХ (иммунин, аймафикс Д, октанин). антиингибиторные комплексы (Фейба Тим 4 иммуно).

Местная гемостатическая терапия:

ü Генная терапия гемофилии (векторная технология переноса генов) - показана возможность терапии дефицита фактора VIII у экспериментальных животных.

ü Контроль уровня Hb- своевременное лечение анемии (постгеморрагической).

Профилактика Планирование семьи – определение носительства (фенотипически -по уровню фактора в крови; генотипически - изучение гена фактора VIII в молекулярно-генетических лабораториях). Пренатальная диагностика.