(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

О традиционных мемах в МРТ-диагностике; или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях.

(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)

Коллеги, отвечая на ваши письма и возвращаясь к такой неизбежной и набившей оскомину теме лучевой диагностики, как МРТ – извините, если в чём-то буду неизбежно повторяться. Однако вопросы эти, похоже, останутся практически неизменными на ближайшие десятки лет, пока нет альтернативы МРТ, а потому попрошу дополнять свои посты вашими собственными рассуждениями и личным опытом.

Итак, напомню фразу из своих прошлых рассуждений, которую я вспоминал много раз, пока учился по МР-диагностике, что заключение врача-диагноста должно быть коротким, точным и звучным, как выстрел – а иначе, скорее всего, рентгенолог просто сам ничего не понял! Разумеется, к МРТ это тоже относится. И потому множество стандартных, обтекаемых и избитых формулировок в заключениях (так называемых мемов, на современном интернетовском сленге) говорят лишь о том, что точную картину изменений МРТ чаще всего установить не в состоянии. А значит, окончательный результат отдаётся целиком на откуп опыту и/или субъективности врача за компьютером, а затем уже и самого клинициста...

Просто надо хорошо понимать, что подобные излюбленные темы «ниОчём» есть в любой стезе диагностики. Но если в классическом рентгене обожают склонять таким образом лёгочный рисунок: усиленный /деформированный /обогащённый (варианты: по периваскулярному/перибронхиальному типу – и хорошо, если сами авторы видят это всё на реальных снимках! ); то в МРТ таким коньком и излюбленной темой, безусловно, являются глиоз и трабекулярные отёки. То есть, в частности, изменения той самой костной ткани, которую МРТ видит хуже всего, отдавая здесь абсолютную пальму первенства МСКТ и стандартному рентгену. Ну и далее – Остапа понесло, как выражались наши незабвенные классики юмора Ильф и Петров, – то есть существует масса фраз, затасканные до неприличия, без которых не обходится ни одно уважающее себя МРТ-заключение. Поэтому читать это всё для серьёзного специалиста просто нет смысла, поскольку я приводил лишь наиболее яркие примеры того, как на паре полувиртуальных МРТ-феноменов, которые нигде более не встречаются в лучевой диагностике (вроде упомянутого выше глиоза и трабекулярных отёков), можно построить целую псевдодиагностическую философию.

То есть: встраивая их во все возможные протоколы и заключения, а затем с глубокомысленным видом описывая то, что, скорее всего, к конкретному пациенту и его болезни ни малейшего отношения не имеет.

Поэтому не стоит повторять в десятый раз то, что сами же МРТ-логи (включая своих доцентов с кандидатами) называют отёк костного мозга главным неспецифическим синдромом, характерным для проявления многих совершенно разных заболеваний.

Соответственно, и все чудеса МРТ-диагностики, по сути, уже 30 лет основаны именно на нём, но при этом как-то традиционно выпускается из вида, что: травматические контузии – скрытые переломы – стрессовые переломы – асептический некроз – транзиторный остеопороз и т. д., по сути своей, настолько разные состояния, что для их диффдиагностики, хотя бы друг с другом, потребуются не меньшие усилия, чем были затрачены на всё предшествующее обследование пациента. Вопрос, стоит оно того или нет, напрашивается уже сам собой. Прежде всего, с точки зрения клинициста, который неминуемо станет конечной инстанцией в вопросе диагностики и лечения.

То есть, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому обратите внимание: описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична».

Однако утончённой дипломатией и всеми нюансами русского языка в МРТ пренебрегать никто не собирается, ибо вся масса этих терминов: точность – информативность – достоверность – чувствительность – специфичность – прогностическая ценность и т. п, здесь применяются часто и весьма произвольно. Зато ни у одного другого метода нет столько параметров, которые можно склонять столь часто, в таком вольном значении и порядке. Видимо, чтобы авторам проще было подвести под каждый из них что-то своё, а потом уже объяснять, что именно мы здесь неправильно поняли. Примерно как в том старом анекдоте из 80-х годов: «Верите ли вы в успех перестройки; и почему нет? »

А посему я не один раз объяснял нашим клиницистам: саму костную ткань МРТ в принципе видеть не может, поскольку там слишком мало свободного водорода для магнитного резонанса, именно поэтому в режиме жироподавления любая кость или сустав выглядят совершенно чёрными, т. е. отсутствие сигнала по теории и классике МРТ. Причина в том, что кость всегда «светится» на МРТ изнутри, подобно ночнику, исключительно (! ) за счёт жирового костного мозга, и, соответственно, такие костные симптомы на МРТ как банальный перелом, можно увидеть лишь «методом от противного». То есть, если в режиме жироподавления подавляется всё в зоне интереса, кроме линии перелома, которая сама по себе подавиться не может, благодаря этому, дай-то бог, мы её и увидим! Если вообще увидим, естественно, на фоне того самого пресловутого трабекулярного отёка, с которого всё и началось в МР-диагностике костной патологии. Поэтому вопрос – не лучше ли в таком случае сразу сделать стандартный рентген или МСКТ – для меня как-то не возникает. Удивительно то, что пациенты с явной костной патологией по-прежнему почти 100% идут на МРТ, поэтому ко всем описаниям переломов на МРТ (естественно, с жироподавлением и сопутствующими картине отёками), я бы всегда добавлял такую присказку: «Данное заключение не является диагнозом, ибо дважды выполнено через анус. Рек-но: стандартная Ro-графия или МСКТ». Ибо вопрос, кому это выгодно, и кто будет оплачивать эти реальные вынужденные дообследования, по-прежнему остаётся без ответа.

Далее я приведу отрывки из тех шаблонов нормы и патологии, которые много лет кочуют из одного описания в другое, оправдывая время работы специалистов и аппаратуры (как пресловутые и неуловимые биткоины в Сети), не неся при этом никакой конкретной смысловой нагрузки. Которые, как я считаю, любому лечащему врачу нужно выписать и повесить над своим рабочим столом, чтобы понимать, на что ему НЕ НУЖНО обращать внимание при постановке диагноза – не только в связи с их избитостью, но и полным отрывом от клиники и реального пациента. Даже если он будет прочитывать текст описания, как говорится, сверху – вниз и по диагонали, чтобы поскорее дойти до заключения и его сути.

По этому поводу ещё раз вспоминаю слова опытнейшего ортопеда-травматолога Соколова Д. Б. с сайта «Доктор на работе»: «Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино! МРТ это всего лишь компьютерная реконструкция, целиком зависящая от программы… Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному: 99% нормы, а оставшийся 1% эффективен лишь в плане выявления внутримозговых гематом, кровоизлияний, ну, опухолей – их увидит любой дурак! Тут нужен не врач, а скорее, описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением, как в эпоху видео гнусавый переводчик... » Поэтому предлагаю – исключительно для лечащих врачей – развёрнутый словарь профессиональной лажи в МРТ-диагностике, занимающей зачастую более 90% всех стандартных описаний. То есть: или чисто виртуальных симптомов, имеющих значение лишь для науки и самих МРТ-шников; или непонятных феноменов, вряд ли вообще имеющих значение для лечения конкретного пациента. На абсолютное авторство не претендую, поэтому если кто-то из докторов решит добавить и поделиться опытом – буду только благодарен.

Итак, поскольку трабекулярные отёки, как всегда, вне конкуренции, и одно только это слово должно приводить клинициста в священный трепет, то абсолютное первое место – №1 – это глиоз.

Например, как я писал ранее: учёные авторитеты «Эксперта» просто договорились (как мне нравится это слово в науке! ) друг с другом, чтобы очаговые изменения ткани головного мозга размером до 0, 3см. считать микрососудистыми изменениями, не противоречащими норме; а вот 0, 3см. и более – это уже очаги глиоза (вариант №2 и №3 в описании нормы – см. ниже). Причём часто встречающиеся в любом возрасте и абсолютно здоровых людей, но при их наличиии на сканах, хотя бы в единичном количестве, в протоколах категорически запрещено писать «Изменений в веществе мозга не определяется». И соответственно лечащие врачи со своей нормальной логикой задаются риторическим вопросом: глиоз – это диагноз? Тогда как его лечить и что делать дальше? Понятно, что если человек возрастной категории, то всегда можно отшутиться (типа: «У вас такой солидный возраст, пора уже склерозироваться», как говорил мой наставник); а что же тогда говорить пациенту молодого или среднего возраста?

Цитаты из шаблонов:

«Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала; а вот далее пошли вариации:

1. Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.

2. В белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные микроочаговые изменения сосудистого характера размером 0, 1 – 0, 3см. (не противоречат физиологической норме).

3. В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза (гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные по Т1) без перифокальной инфильтрации, размером 0, 4 – 0, 6см.

4. В лобных и теменных долях перивентрикулярно треугольникам боковых желудочков определяются фокусы облаковидного глиоза по типу локального лейкоареоза…»

Легко можно понять, что вариант насчёт облаковидного глиоза (лейкоареоза), по сути, лишь повторяет вариант с очаговым глиозом, только более красиво и изощрённо; точно так же не являясь сам по себе ни заключением, ни тем более диагнозом для лечащего врача. Но это ещё далеко не всё! Оказывается, есть мелкоочаговый глиоз, о чём я писал ранее с «МР-картиной единичного мелкого очага глиоза левой лобной доли»; и есть линейный симметричный глиоз с «МР-картиной симметричных зон глиоза обеих лобных долей с признаками локальной атрофии». И ещё есть фокус глиоза с «МР-картиной фокуса глиоза левой лобной доли с признаками локальной атрофии». И очень сложно уследить логически за полётом мысли отцов МРТ-шников, почему один глиоз не вызывает локальную атрофию, а другой вызывает – может быть, дело всего лишь в его симметричности и фокусности? Потому, согласитесь, проще воспринимать эти рассуждения о глиозах как некий естественный диагностический фон, по известному принципу: «не догоню – так хоть согреюсь»

То есть: МРТ-логам они все добавляют денег; неврологам и хирургам – забот и головной боли; а прикладной науке – очередные полувиртуальные МР-симптомы, не подтверждённые реальными фактами из клиники. Но в целом ситуацию эту никто менять не собирается и не будет. Надо ли объяснять, почему?

Продолжение следует...

А. Копёнкин, врач-рентгенолог