ЛЕКЦИЯ «Лихорадка»

Лихорадка - это типический патологический процесс, характеризующийся повышением температуры тела вследствие изменения механизмов терморегуляции под действием пирогенных веществ, вне зависимости от температуры окружающей среды. Лихорадка возникает только у гомойотермных животных и человека. Причинами лихорадки являются пирогены.

По механизму действия они подразделяются на первичные и вторичные. Первичныминазывают пирогены, которые непосредственно не влияют на центр терморегуляции. Их пирогенное действие приводит к образованию и освобождению из лейкоцитов вторичных пирогенов. Вторичными пирогенами называют лейкоцитарные пирогены, которые вырабатываются лейкоцитами при фагоцитозе первичных пирогенов, непосредственно вызывающие развитие лихорадки.

Первичные пирогены по отношению к организму человека подразделяют на экзогенные и эндогенные. Экзогенные первичные пирогены поступают или вводятся извне. Они бывают инфекционного и неинфекционного происхождения. К инфекционным экзогенным первичным пирогенамотносятся: 1) эндотоксины грамотрицательных бактерий (пирогенным действием обладает фрагмент токсина — липоид А); 2) экзотоксины грамположительных бактерий (дифтерийный, столбнячный); 3) продукты деятельности патогенных грибов; 4) риккетсии; 5) вирусы, 6) составные части вакцин.

Неинфекционными экзогенными первичными пирогенамиявляются: компоненты несовместимой по группам крови, белки кровезаменителей при гемотрансфузии, белки при парентеральном питании, жировые эмульсии при внутривенном введении.

Первичные эндогенныепирогены образуются в самом организме. К ним относятся: продукты разрушения эритроцитов, распада нормальных и патологически измененных тканей (некротизированных тканей при ИМ, злокачественных опухолей), иммунные комплексы и фрагменты комплемента при аллергических заболеваниях, метаболиты стероидных гормонов.

При поступлении в организм или образовании в организме первичных пирогенов происходит их фагоцитоз лейкоцитами (нейтрофилами, лимфоцитами, базофилами) с образованием вторичных пирогенов. К основным вторичным пирогенам относят цитокины: ФНО, ИЛ-6, ИЛ-1, гамма-интерферон. Вторичные пирогены являются эндопирогенами, способны непосредственно влиять на центр терморегуляции и вызывать развитие лихорадки.

В патогенезе лихорадки выделяют 3 стадии:

1) Stadium incrementi - стадия повышения температуры тела,

2) Stadium fastigii - стадия стояния высокой температуры,

3) Stadium decrementi - стадия снижения температуры и возврат ее к норме.

В 1 стадию лихорадки вторичные пирогены (эндопирогены) достигают с током крови центров терморегуляции, воздействуют на нейроны преоптической области переднего гипоталамуса. Происходит активация фосфолипазы А2, в результате чего из мембран нейронов освобождается арахидоновая кислота. Также вторичные пирогены активируют циклооксигеназу и запускают метаболизм арахидоновой кислоты по пути образования простагландина Е2. Простогландин Е2 изменяет возбудимость термочувствительных нейронов: возбудимость холодочувствительных нейронов гипоталамуса повышается, а теплочувствительных нейронов – снижается. Изменение возбудимости термочувствительных нейронов является основным звеном патогенеза лихорадки.

При повышении возбудимости холодочувстительных нейронов, кровь нормальной температуры начинает возбуждать эти центральные терморецепторы, что сопровождается возбуждением симпато-адреналовой системы, происходит спазм кожных сосудов, теплоотдача снижается, температура тела повышается.

На первой стадии лихорадки на фоне первичного снижения теплоотдачи увеличивается образование тепла в результате активации процессов сократительного и несократительного термогенеза.

Сократительный термогенез: при сужении кожных сосудов кожа становится холодной, возбуждаются кожные холодовые рецепторы. Афферентная импульсация от них достигает гипоталамуса, ретикулярной формации и через мотонейроны спинного мозга поступает к скелетным мышцам. Возникает сначала асинхронное сокращение мышц, а затем залповое синхронное сокращение (мышечная дрожь) с усиленным образованием тепла. Возникает озноб.

Механизмами несократительного термогенеза являются:

- при увеличении температуры тела нарастает скорость реакций обмена веществ, что приводит к образованию тепла (правило Вант- Гоффа)

- активация симпатической нервной системы сопровождается выбросом адреналина, который способствует образованию тепла за счет усиления процессов гликолиза в мышечных клетках, в печени.

- гормоны щитовидной железы за счет разобщения процессов окислительного фосфорилирования увеличивают образование тепла в организме.

- бурая жировая ткань в межлопаточной области и вокруг шеи содержит в 20 раз больше митохондрий, в ней активно идут процессы окисления жирных кислот с образованием тепла.

В организме человека функционирует система эндогенного антипиреза, главным компонентом которой является аргинин – вазопрессин, образующийся в гипоталамусе и препятствующий значительному повышению температуры тела за счет способности снижать возбудимость холодочувствительных нейронов гипоталамуса.

Вторая стадия лихорадки (стадия стояния высокой температуры) характеризуется тем, что на фоне повышенной теплопродукции в организме постепенно начинает возрастать теплоотдача, и эти процессы уравновешиваются, т. е. высокому теплообразованию соответствует высокая теплоотдача.

На этой стадии лихорадки возбуждение теплочувствительных нейронов гипоталамуса кровью высокой температуры приводит к активации парасимпатической вегетативной нервной системы. В результате происходит расширение периферических сосудов, увеличение потоотделения и повышение теплоотдачи. Кожа становится горячей, возникает чувство жара.

Важны две характеристики этой стадии: длительность лихорадки и уровень подъема температуры. Длительность лихорадки связана со свойствами возбудителя болезни, его способностью инициировать образование вторичных пирогенов, и с эффективностью антимикробной терапии. Уровень подъема температуры при лихорадке обусловлен количеством вторичных пирогенов и состоянием реактивности организма.

В зависимости от уровня подъема температуры выделяют следующие виды лихорадки:

– субфебрильная – до 38°С;

– умеренная – 38-39°С;

– высокая – 39-41°С;

– гиперпиретическая – более 41°С.

С динамикой образования эндопирогенов в организме связаны основные типы температурных кривых, которые отражают суточные колебания температуры тела. Выделяют следующие основные типы температурных кривых при лихорадке:

– постоянная лихорадка, если суточные колебания высокой температуры тела не превышают 1°С.

– ремитирующая или послабляющаяся при которой высокие цифры утренней и вечерней температуры тела отличаются более, чем на 1°С, но не достигают нормы.

– интермиттирующая или перемежающаяся, при которой высокая температура тела снижается до нормальных цифр несколько раз в день.

– гектическая или изнуряющая лихорадка, для которой характерны чередующиеся 2-3 раза в сутки высокие подъемы температуры тела с быстрым ее снижением.

Третья стадия лихорадки (стадия снижения температуры тела) наступает, когда в организме прекращается выработка вторичных пирогенов. Возбудимость холодочувствительных нейронов гипоталамуса возвращается к исходному уровню, нормализуется работа симпатической вегетативной нервной системы. Уменьшается сократительный и несократительный термогенез.

Теплочувствительные нейроны гипоталамуса продолжают возбуждаться кровью горячей температуры, что сохраняет высокий парасимпатический тонус с преобладанием теплоотдачи над теплоообразованием, и температура тела снижается за счет стойкой вазодилатации сосудов кожи и избыточного потоотделения.

Чаще снижение температуры тела происходит постепенно, литически, но в ряде случаев наблюдается неблагоприятное, очень быстрое, критическое ее снижение, что может приводить к развитию коллапса и метаболического ацидоза, особенно у детей.

Лихорадка, как и любой другой типовой патологический процесс, выполняет чаще всего зашитно-приспособительную роль. Повышение температуры тела при ряде инфекционных заболеваний препятствует размножению микроорганизмов, снижает резистентность их к лекарственным препаратам. При лихорадке стимулируются метаболизм, специфический иммунитет, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, происходит усиление выделения гормонов адаптации, возрастание барьерной и антитоксической функции печени.

Лихорадка может иметь патогенное значение для организма с преобладанием реакций повреждения и дезадаптации у больных, особенно при высокой амплитуде подъема температуры. Высокая температура тела увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, может привести к острой сердечной недостаточности в случае критического падения температуры тела. На фоне лихорадки могут возникать нарушения функции ЦНС, вызывая сильную головную боль, нарушения сна, галлюцинации. У детей возможно возникновение мозговой рвоты и судорог.

Однако, признавая приспособительное биологическое значение лихорадки можно сделать важное в практическом отношении заключение: лихорадку необходимо не столько подавлять, сколько регулировать, и не всегда следует ослаблять лихорадочную реакцию. Коррекция лихорадки требует не шаблонного подхода, а гибкой и обоснованной врачебной тактики и стратегии.