по адресу: Санкт-Петербург, ул. Стародеревенская, д. 25, литер А, спортивный клуб Motivator Team

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Я, _________________________________________________________________________________

(ФИО родителя участника до 18 лет )

Паспортные данные: _____________________ №_____________ серия ________________________________

(дата выдачи )

__________________________________________________________________________________

(Кем выдан)

Как законный представитель (мать/отец) участника до 18 лет

_________________________________________________________________________________

ФИО ребенка Дата рождения

настоящим подтверждаю, что 22 января 2022 года у меня / моего ребенка отсутствуют и в предыдущие 14 календарных дней отсутствовали признаки инфекционных заболеваний, включая, но не ограничиваясь, повышенная температура тела, кашель, насморк, потеря вкусовых ощущений и обоняния и иные. Также уведомляю об отсутствии у меня в указанный выше срок контактов с лицами, заболевшими новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Принимая участие в Открытом ковре по борьбе самбо

“Битва за Ленинград” к чести трудового народа,

Красной армии и Военно-Морского флота,

среди детей, юношей, я осознаю, что несмотря на то, что организатором предприняты все, предусмотренные законодательством, меры по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, я могу / мой ребенок может заболеть инфекционным заболеванием, и отказываюсь от каких-либо претензий, в том числе материальных, связанных с возможным заболеванием.

Я, подтверждаю, что, подписывая настоящее заявление, действую по собственной воле и в интересах своих / своего ребенка.

Я, подтверждаю, что, подписывая настоящее заявление, ознакомил своего ребенка с правилами поведения на спортивных сооружениях и в общественных местах.

Также разрешаю использование отснятых фото и видео продукции в интернете, социальных сетях и телевидении, с участием меня и моего ребенка.

Дата: ________________ Подпись_____________(______________)

⇐ Предыдущая 1 23