на участие в квалификационном семинаре

ЗАЯВКА

на участие в квалификационном семинаре

Название семинара: ____________________________________________________

Дата проведения: ________________

Прошу допустить меня к участию в квалификационном семинаре для:

- присвоения

- подтверждения

_____ судейской категории.

1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ:

Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________

Дата рождения: «____» ____________ _____ г.

Дисциплина: ________________________________________________________

(конкур, выездка, троеборье, пробеги, драйвинг, вольтижировка или др. )

Специализация: _____________________________________________________

(судья, технический делегат, секретарь, стюард, курс-дизайнер, ветеринар или др. )

Судейская категория (на момент заполнения анкеты): ______________________

Приказ о присвоении (организация, дата, номер): __________________________

Контакты:

Телефон: _______________________________ Факс: ___________________________

Электронная почта: ____________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________

Знание иностранных языков (нет (--) / понимаю (П) / свободно (С)):

Англ.

Нем.

Франц.

Другие

2. ОПЫТ РАБОТЫ НА СОРЕВНОВАНИЯХ:

Стаж работы по указанной дисциплине за последние три года.

Дата	Место	Дисциплина, статус, уровень соревнования	Должность	Главный судья

3. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА:

4. УЧАСТИЕ В ПРОВЕДЕНИИ СЕМИНАРОВ: