КЕУДЕ ҚУЫСЫ АҒЗАЛАРЫНЫҢ СӘУЛЕЛІК ДИАГНОСТИКАСЫ

Кеуде қ уысы ағ заларын сә улелік зертту ә дістері. Оларғ а екі бағ ыттағ ы (тура, бү йір) кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенографиясы, сызық тық томография, рентгеноскопия, флюорография, компьютерлік томография, плевра қ уысының ультрадыбыстық зерттеуі, кеуде аралығ ының магниттік-резонанстық томографиясы, ПЭТ-КТ жатады.

Кеуде қ уысы ағ заларының жалпы шолу рентгенографиясы тура (алдың ғ ы, артқ ы) жә не бү йір (оң, сол) бағ ыттарда жасалады (32-сурет).

32-сурет. Екі бағ ыттағ ы кеуде қ уысы ағ заларының жалпы шолу

рентгенограммалары - алдың ғ ы тура жә не оң жақ бү йір бағ ыт

Тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы рентгенографияны жү ргізу ү шін орналастыру (33-сурет). Зерттеу науқ астың тұ рғ ан кү йінде (немесе жағ дайына байланысты отыру кү йінде) арнайы вертикалды тіреудің алдында жү ргізіледі. Науқ ас кассетағ а кеудесімен мық тап жабысып, сә л алғ а қ арай ең кейген кү йде тұ рады, кеуденің екі жартысы да кассетағ а біркелкі (симметриялы) орналасуы керек. Ө кпе алаң дарынан жауырындарды шығ ару ү шін қ олдарды мық ынғ а қ ойып, шынтақ тар алғ а қ арай, иық тө менге қ арай бағ ытталады, басты тік ұ стап, иек сә л кө теріліп, алғ а созылып, кассетаның жоғ арғ ы жиегімен тақ асқ ан немесе оның дең гейінде болуы керек (егер кассета сұ рыптайтын торғ а салынғ ан болса). Рентгендік пленканың оң тайлы ө лшемі - 35х35см. 30х40см пленка да қ олдануғ а болады. Зерттеудің техникалық параметрлеріне байланысты зерттеу сұ рыптайтын тормен немесе онсыз жү зеге асырылады. Сонымен, тү тіктегі кернеу 60-65кВ болғ анда, тор қ олданылмайды, ал қ атты сә улелермен (115-120кВ) рентгенография кезінде торды пайдалану қ ажет.

Кассетаны оның жоғ арғ ы жиегі VII мойын омыртқ асы денесінің дең гейінде болатындай етіп орнатады. Рентген сә улесінің орталық шоғ ырын кассета ортасына, науқ астың денесінің ортаң ғ ы сызығ ы бойымен VI кеуде омыртқ асының аймағ ына (жауырынның тө менгі бұ рышының дең гейі) бағ ыттайды. Экспозиция тыныс алынып, тынысты ұ стап тұ рғ ан жағ дайда жасалады. Тү сіру кезінде науқ ас қ иналмауы керек.

33-сурет. Науқ астың тұ рғ ан кү йінде кеуде ағ заларының тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы рентгенографиясы кезіндегі орналастыру

Бү йір бағ ыттағ ы рентгенографияны жү ргізудегі орналастыру (34-сурет). Аурудың клиникасына жә не тура бағ ыттағ ы кеуде ағ заларының жалпы шолу рентгенографиясынан алынғ ан мә ліметтерге байланысты зерттеу бү йір бағ ытта (оң жә не сол жақ ) жү ргізіледі. Науқ ас зерттелетін жағ ымен кассетағ а жабысып тұ рады, қ олдарын кө теріп, бастың ү стіне айқ астыра ұ стап тұ рады (бастың тө бесіне жақ ын). Науқ астың тө сін шеткі қ алыпқ а келтіру ү шін науқ ас тү тікке қ арай сә л (8-14°) бұ рылады. Науқ астың кеуде қ уысының ерекшеліктеріне сә йкес кассета тігінен немесе кө лденең інен орнатылады. Кассетаның жоғ арғ ы шеті VI мойын омыртқ асының дең гейінде. Орталық рентген сә улесі алдың ғ ы қ олтық асты сызық бойында, қ олтық асты шұ ң қ ырынан алақ ан еніндей тө мен нү ктеге бағ ытталады.

34-сурет. Науқ астың тұ рғ ан кү йінде кеуде ағ заларының оң жақ

бү йір бағ ыттағ ы рентгенографиясы кезіндегі орналастыру

Рентгенограмманы(суреттер) бағ алау критерийлері:

1) Орналастыру: иек мойынғ а қ абаттаспайды, жауырын сыртқ а қ арай шық қ ан, сү т бездері, ұ зын шаштар мен қ алың бұ рымдар ө кпе алаң ына қ абаттаспайды; ө кпе алаң ының барлық жері кө рінеді – ө кпе ұ штары мен диафрагматикалық синустар қ амтылғ ан; бұ ғ аналар бір сызық та орналасқ ан; ортаң ғ ы сызық тан (омыртқ алардың қ ылтанды ө сіндісі) бұ ғ ананың тө стік ұ шына дейінгі қ ашық тық екі жағ ында да бірдей; қ абырғ алардың алдың ғ ы кесіндісінің сү йектік бө лігінің ұ шынан ортаң ғ ы сызық қ а дейінгі қ ашық тық (омыртқ алардың қ ылтанды ө сіндісі) екі жағ ында да бірдей – бұ лар ө кпені орналастырудағ ы симметриялық тың критерилері; қ ылтанды ө сінділер бойымен сызылғ ан сызық орталық сагиттальды жазық тық қ а сә йкес келеді; VI қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісі дең гейіндегі диафрагманың оң кү мбезі – дем алу кезінде тү сірілген суреттің критериі (қ алыпты жағ дайда - егер сурет дем шығ ару кезінде алынғ ан болса, диафрагманың оң кү мбезі тө ртінші қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейінде орналасады; егер сурет орташа тыныс алу кезінде тү сірілсе, диафрагманың оң кү мбезі - V қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндінің дең гейінде визуалданады); бү йір бағ ытта дұ рыс орналастыру критерийлері - бұ л тө с сү йегінің айқ ын визуализациясы, ө кпе ұ штары мен диафрагмалық синустың қ амтылуы;

2) тура жә не бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысы мү шелерінің рентгенограммасында келесілер визуалданады: бұ ғ аналар, қ абырғ алар жә не қ абырғ а шеміршектерінің ә ктенуі, жауырын, тө с сү йегі, омыртқ а бағ аны, диафрагма, плевра, бө лік аралық сызық тар, трахея, бронх, ө кпе тү бірі, ө кпе, ө кпе суреті, жү рек қ антамыр кө лең кесі, кеуде қ уысының жұ мсақ тіндері - кеуде қ уысының бү йір беткейлері бойымен кө лең ке тү рінде тері жә не тері асты май қ абаты; бұ ғ ананың ү стіндегі тері қ атпары тө мен интенсивті, айқ ын екінші контур тү рінде кө рінеді; ө кпенің жоғ арғ ы жағ ына тө с-бұ ғ ана-емізік бұ лшық еттері проекцияланады; I-II қ абырғ а дең гейінде сатылы бұ лшық еттер; II-IV қ абырғ ааралық дең гейінде ү лкен жә не кіші кеуде бұ лшық еттерінің кө лең кесі мө лдірліктің тө мендеуі тү рінде ажыратылады; ә йелдерде кеуде бұ лшық етінің фонында сү т безі мен емізіктің кө лең кесі кө рінеді;

3) суреттің «қ аттылығ ы»: алғ ашқ ы ү ш кеуде омыртқ алары денелерінің айқ ын бейнесі алдың ғ ы бағ ыттағ ы жалпы шолу кезіндегі кескіннің қ алыпты экспозициясының критериі болып табылады; «қ аттылығ ы» жоғ ары суретте - кеуде омыртқ алары денелерінің алғ ашғ ы ү шеуден кө п айқ ын бейнесі, яғ ни, 4 немесе одан кө п омыртқ алардың денесі кө рінеді; «жұ мсақ » сурет - кеуде омыртқ алары денелерінің алғ ашғ ы ү шеуден аз айқ ын бейнесі, яғ ни, 2 немесе одан да аз кеуде омыртқ алары кө рінеді;

4) сапалық критерийлер - рентгендік суреттің нақ тылығ ы мен айқ ындылығ ы: пленкадағ ы оптикалық тығ ыздық тың мә ні немесе пленканың қ араю дә режесі - іс жү зінде сурет фонының қ араю дә режесі бойынша бағ аланады - рентген сә улесі объектіден ө тпеген, бірақ тікелей пленкағ а тү скен жері пленканың ең мө лдір емес бө лігі, яғ ни оның артына жарық негатоскоптың фонында қ ойылғ ан затты кө ре алмайсыз (мысалы, саусақ ); сурет бө лшектерінің анық тығ ы (айқ ындылығ ы) - бұ л пленканың ә р тү рлі дең гейдегі қ араюының арасындағ ы айқ ын шекара, бұ лың ғ ырлық мө лшері бір қ араюдан екіншісіне ө тпелі кө лең кенің енімен анық талады, іс жү зінде, кеуде рентгенограммасындағ ы бө лшектердің анық тылығ ы тө менгі қ абырғ алардың алдың ғ ы кесіндісінің контуры, жү рек контурларының айқ ындылығ ымен анық талады (ересектерде, айқ ындылық ты сол жақ контур бойымен, бір жасқ а дейінгі балаларда жү ректің оң жақ контурымен бағ аланады); контрасттылық - бұ л пленканың қ араю дә режелерінің арасындағ ы ең ү лкен айырмашылық, сондық тан кеуде қ уысы рентгенограммасында кеуде аралық кө лең кенің қ араю (мө лдірлігінің ) дә режесі бойынша бағ аланады, ол жарқ ырағ ан негатоскоп экранының тү сіне (жарық тылығ ына) мү мкіндігінше жақ ын болуы керек жә не пленка фонының қ араю дә режесі бойынша, яғ ни контрастты сурет дегеніміз - бұ л кеуде аралық тың тү сі «ақ », ал пленка фонының «қ ара» болуы;

5) суретте оң жә не сол жақ тарын дұ рыс орналастыру критериі: сол жақ та - аорта доғ асы, жү рек кө лең кесінің 2/3 бө лігі, диафрагманың сол жақ кү мбезінің астындағ ы асқ азан ауасы кө рінеді.

35-сурет. Тура алдың ғ ы жә не оң жақ бү йір бағ ыттарындағ ы кеуде қ уысының

жалпы шолу рентгенограммалары. Дұ рыс орналастыру критерилері

**-сурет. Екі тү рлі науқ астың тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы кеуде қ уысы ағ заларының жалпы шолу рентгенограммалары. Қ ате орналастыру:

A - асимметриялық орналастыру, бұ ғ аналар бұ рыш қ ұ рап орналасқ ан,

диафрагмалық синустар толық қ амтылмағ ан. Б - оң ө кпе ұ шының ү стіне иек қ абаттасқ ан

**-сурет. Ү ш тү рлі науқ астың тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы кеуде қ уысы ағ заларының

жалпы шолу рентгенограммалары:

А - қ алыпты экспозиция; Б - «қ атты сурет»; B - «жұ мсақ сурет»

**-сурет. Тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы кеуде қ уысы ағ заларының жалпы шолу рентгенограммасы. Суретте оң жә не сол жағ ын дұ рыс орнатудың белгілері:

1 - қ олқ а доғ асы 2 - жү ректің кө лең кесінің сол жақ тағ ы 2/3 бө лігі

3 - диафрагманың сол жақ кү мбезінің астындағ ы асқ азан ауасы

36-сурет. Тура алдың ғ ы жә не бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысы ағ заларының жалпы шолу рентгенограммалары. Бұ ғ аналар, қ абырғ алар, омыртқ алар, тө с сү йегі

Ө кпе - паренхимадан жә не интерстициальды тіннен (стромадан) тұ рады. Адам ө кпесінде орта есеппен 23 буын ауа жолы бар. Алғ ашқ ы 16 буын (Z - 1-16) бұ л ө ткізгіш ауа жолдары: бронхтар, бронхиолалар, терминальды бронхиолалар. Келесі 7 буын (Z - 17-23) - бұ л газ алмастырушы жолдар: тыныс алу бронхиолалары, альвеолярлы жолдар, альвеолярлық қ апшық тар. Осы буындардың ә рқ айсысынан альвеолалар басталып, ацинус қ ұ ралады. Бірінші реттік тыныс алу бронхиолалары (Z - 17) жә не одан дистальды орналасқ ан газ алмастырушы ауа жолдары ө кпе ацинусын қ ұ райды. Ө кпенің кіші аймақ тарын бө лікшелер деп атайды. Олардың мө лшері 1см-ден 2см-ге дейін ө згереді. Пішіні бойынша олар пирамидағ а ұ қ сайды жә не 3-7 ацинусқ а бө лінеді – біріншілік бө лікшелер. Осылайша, ө кпенің паренхимасы, біріншілік бө лікшелер, ацинустар мен ө кпе сегменттерін қ ұ райтын екіншілік бө лікшелерден тұ рады. Рентгенограммада ө згермеген бө лікшелер мен стромалар кө рінбейді. Ө кпе сегменті рентгенологиялық тұ рғ ыдан ү шбұ рыш пішінді болып келеді, оның негізі ө кпе беткейіне қ арайды, ал ұ шы - ө кпенің тү біріне бағ ытталады. Анатомиялық жағ ынан сегменттер конус немесе пирамидағ а ұ қ сайды. Сегменттің ұ шынан ішіне қ арай сегменттік бронх жә не сегменттік артерия ө теді. Сегменттік кө ктамырлар сегменттің шетімен орналасады.

Тура бағ ыттағ ы рентгенограммада ө кпе алаң ы екі шартты горизонтальды сызық пен бө лінеді, олар II қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейінде жә не IV қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейінде тартылады: жоғ арғ ы ө кпе алаң ы – ө кпе ұ шынан II қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейіне дейін; ортаң ғ ы - II-IV қ абырғ алардың арасында; тө менгі - IV қ абырғ адан диафрагмағ а дейін (42-сурет).

**-сурет. Ө кпе алаң дарын кө лденең сызық тармен шартты тү рде бө лу

Кеуде қ уысының бү йір бағ ыттағ ы рентгенограммасында мыналарды ажыратады: тө с арты (ретростернальды) кең істік – тө с сү йегі мен жү ректің кө лең кесі жә не жоғ арылағ ан аорта арасындағ ы аймақ; жү рек арты (ретрокардиальды) кең істік - жү рек пен омыртқ а арасындағ ы аймақ (43-сурет).

43-сурет. Бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенограммасы.

Ретростернальды жә не ретрокардиальды кең істіктер

Оң ө кпе ү ш бө лікке, сол ө кпе екі бө лікке бө лінеді.

Тура бағ ыттағ ы кеуде қ уысының рентгенограммасындағ ы оң ө кпе бө ліктерінің шекаралары.

Жоғ арғ ы бө лік: жоғ арғ ы шекарасы - кеуде қ уысының жоғ арғ ы апертурасы; медиальды шекарасы – ө кпе ұ шынан ө кпе тү біріне дейінгі медиастинальды плевра; тө менгі шекарасы - қ осымша бө лікаралық плевра; латералды шекарасы – сыртқ ы қ абырғ а доғ асы ө кпе ұ шынан басталып, қ осымша бө лікаралық плевра қ абырғ а доғ асымен қ иылысқ ан жерге дейін.

Ортаң ғ ы бө лік: жоғ арғ ы шекарасы - қ осымша бө лікаралық плевра; тө менгі латералды шекараы - VI қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейіндегі шартты сызық; медиальды шекарасы – ө кпе тү бірінен диафрагма кү мбезіне дейінгі медиастинальды плевра.

Тө менгі бө лік: жоғ арғ ы шекарасы - IV қ абырғ аның артқ ы кесіндісінің дең гейіндегі шартты сызық; медиальды шекарасы - IV қ абырғ аның артқ ы кесіндісінен диафрагма кү мбезіне дейінгі медиастинальды плевра; тө менгі шекарасы - диафрагманың кү мбезі бойымен; латералды шекарасы - IV қ абырғ аның артқ ы кесіндісінен диафрагма кү мбезіне дейінгі сыртқ ы қ абырғ а доғ асы.

Тура бағ ыттағ ы кеуде қ уысының рентгенограммасындағ ы сол жақ ө кпе бө ліктерінің шекаралары.

Жоғ арғ ы бө лік: жоғ арғ ы шекарасы - кеуде қ уысының жоғ арғ ы саң ылауы; медиальды шекарасы – ө кпе ұ шынан кеуде аралық қ а дейін шартты тү рде сызылғ ан медиастиналды плевра, ол VI қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің жалғ асы болып табылады; тө менгі шекарасы - VI қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейіндегі шартты сызық; латералды шекарасы – ө кпе ұ шынан VI қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісіне дейінгі сыртқ ы қ абырғ а доғ асы.

Тө менгі бө лік: жоғ арғ ы шекарасы - IV қ абырғ аның артқ ы кесіндісі дең гейіндегі шартты сызық; медиальды шекарасы - IV қ абырғ аның артқ ы кесіндісінен диафрагма кү мбезіне дейінгі медиастинальды плевра; тө менгі шекарасы - бү кіл диафрагманың кү мбезі; латералды шекарасы - IV қ абырғ аның артқ ы кесіндісінен диафрагма кү мбезіне дейінгі сыртқ ы қ абырғ а доғ асы.

Халық аралық анатомиялық номенклатурағ а сә йкес оң ө кпені 10 сегментке, сол ө кпені 8 сегментке бө леді. Оң ө кпе: 1) жоғ арғ ы бө лік: ө кпе ұ шы, артқ ы, алдың ғ ы сегменттер; 2) ортаң ғ ы бө лік: латералды, медиальды сегменттер; 3) тө менгі бө лік: апикальды (жоғ арғ ы), медиальды (жү ректік) базальды, алдың ғ ы базальды, бү йір базальды, артқ ы базальды сегменттер. Сол жақ ө кпе: 1) жоғ арғ ы бө лік: апикальды-артқ ы, алдың ғ ы, жоғ арғ ы тілшікті, тө менгі тілшікті сегменттер; 2) тө менгі бө лік: апикальды (жоғ арғ ы), алдың ғ ы базальды, бү йір базальды, артқ ы базальды сегменттер (44-сурет).

44-сурет. Тура алдың ғ ы жә не оң жақ бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенографиясы. Ө кпе сегменттері.

Ә р ө кпе 4 аймақ қ а бө лінеді: жоғ арғ ы, тө менгі, алдың ғ ы жә не артқ ы. Оң ө кпеде жоғ арғ ы аймақ жоғ арғ ы бө лікке, алдың ғ ы аймақ - ортаң ғ ы бө лікке, артқ ы аймақ - тө менгі бө ліктің апикальды сегментіне сә йкес келеді; тө менгі аймақ қ а - тө менгі бө ліктің базальды сегменттері кіреді. Сол жақ ө кпеде жоғ арғ ы аймақ қ а - апикальды-артқ ы жә не алдың ғ ы сегменттер кіреді, алдың ғ ы аймақ қ а - жоғ арғ ы бө ліктің жоғ арғ ы жә не тө менгі тілшіктік сегменттері; артқ ы аймақ қ а - тө менгі бө ліктің апикальды жә не тө менгі базальды сегменттері жатады.

Ә р ө кпеде ү ш белдеу болады, II жә не IV қ абырғ алардың алдың ғ ы кесінділерінің медиальды ұ шының тө менгі шетінен ө тетін екі кө лденең сызық ө кпе ө рістерін жоғ арғ ы, ортаң ғ ы жә не тө менгі белдеулерге бө леді. Ө кпеде тү бірлік, ядролық жә не жадағ ай бө лімдер болады, жадағ ай бө лімінде паренхима ең ү лкен кө лемде ұ сынылғ ан.

Ө кпе суреті. Қ алыптыда ө кпе суреті қ ан тамырлар мен дә некер тін қ абаттарының кө лең келі бейнесімен кө рінеді. Қ алыптыда ол рентгенограммада тармақ талғ ан тү зу сызық тар немесе доғ а тә різді жолақ тар жасай отырып, рентген сә улесінің бағ ытына ә р тү рлі бұ рыштарда ө тетін артериялар мен кө ктамырлардың кө лең келі кескінінен тұ рады. Дө ң гелек пішінді кө лең келер - тамырлардың осьтік қ иындысының дө ң гелек кө лең келері тамырлардың тармақ талғ ан жолақ тарының қ иылысу аймағ ында орналасады, олар дұ рыс пішінді, шеті тегіс, біркелкі қ ұ рылымғ а ие.

Ө кпе суреті қ алыптыда дұ рыс тармақ талуымен, элементтерінің тү бірден периферияғ а желпуіш тә різді таралуымен, кө лемінің шеткеріге қ арай біртіндеп кішіреюімен, контурлардың айқ ындығ ымен жә не ұ яшық тың болмауымен сипатталады.

Жас ұ лғ айғ ан сайын интерстициальды тіндердің кө лемі ұ лғ аяды - жасқ а байланысты физиологиялық фиброз – ө кпе суретінің торлы тү рде қ ұ рылуынан айырмашылығ ы ү лкен жә не орта тамырлардың кө рінісі тө мендемейді - тамырлардың кө лең келері байытылғ ан суретпен жасырылады.

Кең ірдек тура алдың ғ ы бағ ытта, орталық жазық тық та омыртқ а бағ анының фонында анық, тегіс контуры бар ағ арғ ан жолақ тү рінде анық талады. Қ алыптыда кең ірдек шеміршегі анық талмайды, бірақ ә ктенген жағ дайда суретте кө рінуі мү мкін. Кең ірдек бифуркациясы V кеуде омыртқ асының дең гейінде орналасқ ан, ол кеуденің алдың ғ ы жағ ында I-II қ абырғ алардың дең гейіне сә йкес келеді, бифуркация бұ рышы ә детте ө ткір, толық адамдарда ол 90°-қ а жетеді (37-сурет).

Негізгі бронхтар тік бұ рышқ а жуық бұ рышпен ө кпе қ ақ пасына қ арай бө лінеді. Оң жақ негізгі бронх тү зу, қ ысқ а, кең, кең ірдектің жалғ асы сияқ ты кө рінеді, оң жақ трахеобронхиальды бұ рышта скиалогиялық сың ар кө ктамыр анық талады. Сол жақ бронх ұ зынырақ, оң жақ қ а қ арағ анда шамамен 1, 5 есе тар, жә не кең ірдектен ү лкен бұ рыш жасап бө лінеді (38-сурет).

37-сурет. Бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенограммасы.

Тө с

38-сурет. Тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенограммасы.

Кең ірдек жә не негізгі бронхтар.

Кеуде қ уысының бү йір бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммасында кең ірдек ені біркелкі ағ ару жолағ ы ретінде анық талады; кең ірдектің дистальды бө ліміндегі формасының ө згеруі кең ірдектің негізгі бронхқ а ө ту орны болып табылады. Жалпы шолу рентгенограммаларында, бө ліктік жә не кейбір сегменттік бронхтарды анық тауғ а болады, ал томография кө мегімен субсегментті бронхтарғ а дейін байқ ауғ а болады. Рентгенограммада кейде қ алыпты жағ дайда тү бірлік аймақ тарда жә не медиальді-базальды бө ліктерде бойлық орналасқ ан бронхтар, бронх қ абырғ аларының параллель сызық тық кө лең келерімен шектелген ағ арғ ан жолақ тар тү рінде анық талады. Бронхтардың кө лденең немесе қ иғ аш қ иындысы сақ ина тә різді немесе сопақ ша ағ аруды қ ұ райды (39-сурет).

39-сурет. Бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенограммасы.

Кең ірдек жә не негізгі бронхтар.

Диафрагма - алдың ғ ы бағ ыттағ ы рентгенограммада оң кү мбезі VI қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісінің дең гейінде, сол кү мбезі бір қ абырғ а тө менде тұ рады. Бү йір бағ ытта диафрагманың екі кү мбезі қ атар визуализацияланады. Қ алыптыда пленкағ а жақ ын орналасқ ан кү мбез ә рдайым жоғ арырақ болады, бұ л рентгендік скиалогияның ерекшеліктерімен тү сіндіріледі.

Тура алдың ғ ы жә не бү йір бағ ыттағ ы кеуде қ уысының жалпы шолу рентгенограммасында диафрагма мен кеуде арасында плеврамен қ апталғ ан синус анық талды; бү йір бағ ыттағ ы рентгенограммада - алдың ғ ы жә не артқ ы (терең ірек); алдың ғ ы бағ ыттағ ы рентгенограммада - бү йірлік плевра синустары. Диафрагма мен жү ректің арасында оң жә не сол жақ кардио-диафрагматикалық бұ рыштар (синустар) ажыратылады, олардың параметрлері сол жақ қ арыншаның жә не оң жақ жү рекшенің жағ дайына байланысты (40-сурет).

Ө кпе тү бірі - ө кпенің медиальды беткейінде қ ақ паларының аймағ ында орналасқ ан. «Тү бір» тү сінігіне бө ліктік, аймақ тық жә не аралық бронхтар, ө кпе артериялары, олардың аймақ тық жә не бө ліктік тармақ тары, сә йкес кө ктамырлар, лимфа тү йіндері, дә некер тін жә не май тіндер жатады. Тура алдың ғ ы бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммасында – ө кпе тү бірі II жә не IV қ абырғ алардың алдың ғ ы кесінділерінің арасында, сол жақ ө кпе тү бірінің жоғ арғ ы шекарасы оң жақ ө кпе тү бірінің жоғ арғ ы шекарасынан бір қ абырғ ааралық қ а жоғ ары орналасқ ан. Ересек адамда ө кпе тү бірінің ені 2-3 см аралығ ында ө згереді. Ө кпе тү бірінің басын (ө кпе артериясының доғ асы жә не одан тарайтын тамырлар), денесін (ө кпе артериясының сабауы), қ ұ йрығ ын (ө кпе артерияларының терминальды тармақ тарының проксимальды кесінділері) ажыратады. Ө кпе тү бірінің денесі дең гейіндегі тамырдың ені 1, 5 см-ден аспауы керек. Ол ө кпе артериясының орталық кө лең кесінің шетінен сыртқ ы контурына дейін ө лшенеді. Қ алыптыда тамыр қ ұ рылымды, айқ ын, сыртқ ы контуры тү зу немесе майысқ ан, сол жағ ында ауыспалы болады (41-сурет).

40-сурет. Кеуде қ уысының алдың ғ ы тура (А) жә не бү йір (Б) бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммалары. Диафрагма, жү рек кө лең кесі, синустар

41-сурет. Кеуде қ уысының алдың ғ ы тура бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммасы.

Ө кпе тү бірі.

42сурет. Кеуде қ уысының алдың ғ ы тура бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммасы.

Ө кпе алаң ы.

43-сурет. Кеуде қ уысының бү йір бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммасы.

Ретростернальды жә не ретрокардиальды кең істіктер.

Ө кпе суреті - бұ л термин рентгенограммада ө кпе алаң дарын орындайтын қ алыпты анатомиялық қ ұ рылымдардың жиынтығ ын білдіреді. Жас адамдар мен орта жастағ ыларда бұ л қ ұ рылымдар ө кпенің артериялық жә не веноздық жү йелерінің тамырлары жә не бронхтардың 3 жә не 4 ретті ортоградтық проекциялары болып табылады. Сондай-ақ, артериялық жә не веноздық тамырлардың ұ сақ тармақ тары ө кпенің мө лдірлігіне ә сер етеді. 50 жастан кейін ө кпенің қ ұ рылымында интерстициальды дә некер тін пайда болады, бұ л кө бінесе ө кпенің базальды бө ліктерінде ұ яшық ты суреттің қ ұ рылуын тудырады (45-сурет)

45-сурет. Кеуде қ уысының алдың ғ ы тура бағ ыттағ ы жалпы шолу рентгенограммасы.

Ө кпе суреті.

Ө кпе суретінің рентгенологиялық семиотикасы: 1) ө кпе тү бірінің жоғ арғ ы жә не тө менгі аймақ тарынан жоғ арғ ы жә не тө менгі (базальды) бө лімдеріне бағ ытталатын артериялық тамырлардың орталық тан жан-жақ қ а радиарлы бағ ыты, ө кпенің осы бө лімдерінде қ антамыр тармақ тарының сандық қ атынасы сә йкесінше 1: 2 болады. Бұ л жағ дайда ө кпенің жоғ арғ ы жағ ына бағ ытталғ ан артериялар, кө бінесе, кеуде аралық тың вертикалды осіне параллель орналасады, ал тү бірден тармақ талатын базальды бө ліктегі артериялар айқ ын радиарлы (желдеткіш тә різді) орталық тан жан-жақ қ а қ арай бағ ытталады; 2) Ө кпе алаң дарында кө бінесе горизонтальды орналасатын кө ктамырлық тармақ тар, ө кпенің орта жә не тө менгі белдеулерінде кө бірек байқ алады; 3) ө кпе тү бірінен шетке қ арай артериялық жә не веноздық тамырлардың сызық тық элементтерінің біркелкі тарылуы; 4) кортикальды бө лімдерді қ оспағ анда, барлық ө кпе алаң дарында ө кпе суретінің сызық тық элементтерінің дифференцациясы.

Қ антамырлар. Ө кпе қ антамырлары қ ан айналымының ү лкен жә не кіші шең берінің артериялары мен кө ктамырларынан қ ұ ралады. Ө кпеде қ антамырлардың 4 тобы бар: 1) бронхиалды артерия жә не оның тармақ тары; 2) бронхиалды вена жә не оның тармақ тары; 3) ө кпе артериясы жә не оның тармақ тары; 4) ө кпе веналары. Ө кпе артериялары қ ан айналымының кіші шең берін қ ұ райды, ауа мен қ ан арасындағ ы газ алмасу қ ызметін атқ арады. Бронхиалды артериялар қ ан айналымының ү лкен шең беріне жатады, ө кпенің қ оректенуін қ амтамасыз етеді

Ө кпенің лимфа жү йесі. Ө кпеде беткей жә не терең лимфа торы бар. Беткей лимфа торы висцеральды плеврада жә не ө кпе бө ліктерінің ең шеткі субплевральды бө лімдерінде орналасқ ан. Терең лимфа торы ө кпе бө ліктерінің ішінде, бө лік ішілік бронхтар мен тамырларды қ оршай орналасады. Лимфа торының элементтері бронхтардың қ абырғ аларында жә не бө лікаралық қ алқ ада орналасады. Бө ліктерден шық қ ан кезде лимфа тамырлары бронхтар мен ө кпе қ антамырлары бойымен ү лкен коллекторлар тү зеді. Коллекторлар ө кпе тү біріне бағ ытталады.

Рентгенограмманы зерттеу схемасы:

1) рентгенограмманың сапасын бағ алау: пациенттің дұ рыс орналасуы, рентгенограмманың техникалық жү ргізілуі;

2) кеуде қ уысының жағ дайы - сү йек қ аң қ асы, жұ мсақ тіндер, аралық кө лең ке;

3) ө кпе алаң дары: ө лшемі, кескіннің симметриясы, қ осымша кө лең келер мен ағ арулардың болуы немесе болмауы;

4) ө кпе тү бірі: орналасуы (қ алыпты, жоғ ары ығ ысқ ан, тө мен ығ ысқ ан жә не т. б. ); ө лшемі (қ алыпты, кең ейген, тарылғ ан); тү бір суреті (қ ұ рылымы бар немесе анық талмайды); тү бірдің ө згеруі (кедейлену, деформация, гомогенизация, қ осымша тү зілістер жә не т. б. );

5) ө кпе суреті: қ алыпты, кү шейген, азайғ ан, деформацияланғ ан (деформациялардың толық сипаттамасы).

Рентгенологиялық қ алыпты белгілер:

1) ө кпе алаң дары мө лдір;

2) ө кпе тү бірлері ө кпенің ортасында орналасқ ан – ө кпе алаң ында 6 қ абырғ аның алдың ғ ы кесіндісі кө рінеді, ө кпе тү бірі 2-ден 4-ші қ абырғ а арасында (алдың ғ ы жағ ынан санағ анда) кеуде аралық тың жанында орналасады, тү бірде тамырлардың ішкі жағ ына қ арай бронх қ уысы кө рінеді, 2-ші жә не 3-ші реттік тамырлардың кө лең келері анық талады, яғ ни оларды ажыратуғ а болады;

3) ө кпе суреті тек қ антамырлардан ғ ана қ ұ ралғ ан, қ антамырлардың кө лең келері дихотомиялық тү рде бө лінеді, қ антамырдан ә рдайым қ антамыр тармақ талады, тамырлардың калибрі шетке қ арай тарыла тү седі, перифериялық аймақ та қ антамыр суреті жоғ алуғ а таяйды, қ антамырлардың кө лең келері қ алыптыда - сызық, шең бер, сопақ, ү тір, «қ оң ыз» тү рінде болады – қ антамырдың жә не оның тармақ тарының тангенциальды қ иындысы.

Сызық тық томография – кең ірдек пен бронхтардың, медиастинальды лимфа тү йіндерінің жағ дайын жә не ө кпе тү зілістерін зерттеу ү шін жасалады (46-сурет)

46-сурет. Сызық тық томография

Флюорография - ө кпе туберкулезін ерте диагностикалауда, профилактикалық тексеру кезінде қ олданылатын рентегнологиялық зерттеу ә дісі (47-сурет).

47-сурет. Тура жә не бү йір бағ ыттағ ы флюорограммалар

Ангиопульмонография – ө кпе артериясының дамуындағ ы ақ ауларды, ө кпе артериясы тармақ тарының тромбоэмболиясын диагностикалау ү шін ө кпе артериясы жү йесін (жоғ арғ ы қ уыс вена – оң жақ жү рекше - оң жақ қ арынша - ө кпе сабауы) зерттеуге арналғ ан рентгенологиялық ә діс (48-сурет).

48-сурет. Ангиопульмонограмма

Ультрадыбыстық зерттеу. Плевра қ уысының ультрадыбыстық зерттеуі қ уыстардағ ы сұ йық тық ты анық тау ү шін жү ргізіледі.

Радионуклидті зерттеу ә дісі – ө кпенің сцинтиграфиясы ө кпе қ ызметінің жағ дайын (желдету, перфузия), ө кпе капиллярлық қ ан ағ ымын зерттеу ү шін жү ргізіледі.

Компьютерлік томография ө кпе тіндерінің тығ ыздығ ын, ө кпе артерияларының, кө ктамырлардың, кең ірдек, бронхтардың, сегментаралық жә не бө лікаралық қ алқ алардың, кеуде аралық ағ залар мен сү йектердің жағ дайын анық тау ү шін жасалады (49-сурет).

49-сурет. Ө кпенің компьютерлік томографиясы, ө кпелік режим

Компьютерлік томограммаларда ө кпе тінінің сыртында кезекпен орналасады: плевра, экстраплевральды жұ қ а май қ абаты, кеуде ішілік фасция, қ абырғ алар, ішкі қ абырғ а аралық бұ лшық еттер, кеуде қ уысының беткей бұ лшық еттері, тері асты май қ абаты жә не тері қ абаты (50-сурет).

50-сурет. Кеуде қ уысының компьютерлік томографиясы, жұ мсақ тіндік терезе

Аксиалды кесінділерде қ абырғ алар фрагменттеліп кө рінеді, себебі олардың орналасуы сканерлеу жазық тығ ына сә йкес келмейді (51-сурет). Кеуде қ уысының алдың ғ ы бө лімінде, қ абырғ аның сү йектік бө лігі мен тө с сү йегінің арасында қ абырғ а шеміршектері кө рінеді. Олардың тығ ыздығ ы қ оршағ ан бұ лшық еттерге қ арағ анда біраз жоғ ары.

51-сурет. Кеуде қ уысының сү йектік қ ұ рылымының компьютерлік

томографиясы, сү йектік режим

Тө с сү йегі кө лденең кесінділерде айқ ын кө рінеді жә не кө лденең қ иындысында бейнеленеді. Бұ лшық еттер бір-бірінен май қ абаттарымен бө лінген жә не ол жерде қ ан тамырлар мен кіші лимфа тү йіндері кө рінеді. Диафрагманың аяқ тары бел омыртқ аларының алдың ғ ы жағ ында екі доғ ал сызық тық қ ұ рылым тү рінде бейнеленген. Олардан артқ а жә не ішке қ арай аорта орналасқ ан. Диафрагманың оң жартысының астында бауыр орналасады. Кө лденең кесінділерде диафрагма мен диафрагматикалық плевра бейнесі қ осылып бауырдан ажыратылмайды. Диафрагманың сол жақ жартысының астында кө кбауыр, асқ азанның ауа толғ ан проксималды бө лігі жә не бауырдың сол жақ бө лігі орналасады. Мұ нда диафрагма асты кең істігінің май ұ лпалары диафрагмағ а жанасып жатқ ан аймақ тарда ғ ана диафрагма кө рінеді. Кө лденең кесінділерде диафрагманың жоғ арғ ы орналасқ ан бө ліктері ө кпе алаң дарының ортасында бейнеленеді. Диафрагманың сыртына қ арай базальды сегменттер мен ортаң ғ ы бө лік тіндері кө рінеді.

Диафрагма мен кеуде қ абырғ асының арасында косто диафрагмалдық синус кө рінеді (артқ ы, сыртқ ы, алдың ғ ы бө ліктері). Диафрагма мен перикардтың арасында - кардиодиафрагмалдық синус бар.

Компьютерлік томограммада висцеральды жә не париетальды плевраны патология болмағ ан кезде ажырату мү мкін емес.

Контрастты компьютерлік томография - ө кпе қ антамырларының жағ дайын зерттеу ү шін жү ргізіледі.

**-Сурет Ө кпе қ антамырларының компьютерлік ангиографиясы: 1 - брахиоцефальды артерия; 2 - сол жақ бұ ғ ана асты артерия; 3 - жоғ арғ ы қ уыс вена; 4 - аорта доғ асы;

5 – ө кпе артериясының сабауы; 6 - ө кпе артериясының оң жә не сол жақ тармақ тары.

Компьютерлік томографияда ү ш жазық тық бар: аксиалды сканерлеу, фронтальды жә не сагитальды жазық тық та реконструкция (32-сурет) жә не анатомиялық қ ұ рылымды бағ алаудың ү ш режимі (терезелер) бар: сү йектік, жұ мсақ тіндік жә не ө кпелік режимдер (50-сурет)

**-сурет. Кеуде қ уысының компьютерлік томографиясы: аксиалды,

фронтальды, сагитальды проекциялар.

50-сурет. Компьютерлік томография режимдері: сү йектік, жұ мсақ тіндік, ө кпелік.

Кең ірдек – кө лденең кесінділерде сақ ина тү рінде кө рінеді, кейде артқ ы беті тегістелген болады (52-сурет).

52-сурет. Кеуде қ уысының компьютерлік томографиясы: кең ірдек, негізгі бронхтар

Оң жақ негізгі бронх аксиалды кесіндіде қ иғ аш немесе бойлық қ иынды тү рінде бейнеленеді. Бұ л бронхтың проксималды бө лігі бифуркация дең гейінде кө рінеді, дистальды бө лігі 1см тө мен, осы жазық тық та орналасқ ан жоғ арғ ы бө ліктік, артқ ы жә не алдың ғ ы сегменттік бронхтармен бірге орналасады. Сол жақ бронхтың ү стінде ө кпе артериясы орналасқ ан. Сондық тан бронхтың соғ ан сә йкес дө ң ес жағ ы тө мен қ арағ ан доғ а тә різді пішіні бар. Сол жақ бронхтың дистальды бө лігі оң жақ жоғ арғ ы бө ліктік бронхтан 1, 5-2см тө мен орналасқ ан. Бронх ағ ашын шартты тү рде екі қ ұ рамды бө лікке бө лу қ абылданғ ан: ірі бронхтар, майда бронхтар. Ірі бронхтардың ішкі диаметрі 2мм-ден асады. Ірі бронхтардың кескіні олардың сканерлеу жазық тығ ына қ атысты орналасуына байланысты. Кө лденең қ иындыдағ ы бронх - жұ қ а қ абырғ алары мен ішінде ауасы бар сақ ина тә різді тү зілім. Бойлық қ иындыда бронхтар екі параллель сызық тү рінде бейнеленеді, олардың арасында ауа жолағ ы бар. Сирек, бронхтар цилиндрлік немесе ұ ршық тә різді пішінде болады. Бойлық қ иындыда ә детте жоғ арғ ы бө ліктік пен ортаң ғ ы бө ліктік бронхтар, сонымен қ атар 2-6 сегменттердің бронхтары бейнеленеді. Кө лденең қ иындыда аралық, тө менгі бө ліктік жә не сегменттік бронхтар бейнеленеді. Ауаның тығ ыздығ ы ө кпе тінінің тығ ыздығ ынан едә уір тө мен, сондық тан КТ кө мегімен диаметрі 1мм-ден асатын бронхтардың жағ дайын жасанды контрасттаусыз-ақ толық бағ алауғ а болады.

Ө кпе тү бірінде ө кпе артериясының, бө ліктік жә не сегменттік бронхтардың, ө кпе веналарының ү лкен тармақ тарын ажыратуғ а болады. Кө лденең қ иындыда оң жақ ө кпе тү бірінің жоғ арғ ы бө лігін, жоғ арғ ы бө ліктік бронхтың ү стіне қ арай, апикальды сегменттің қ антамырлары мен бронхтары қ ұ райды. Жоғ арғ ы бө ліктік бронх дең гейінде келесі қ ұ рылымдарды бө луге болады (алдың ғ ы жағ ынан артқ а қ арай): жоғ арғ ы ө кпе венасы, оң жақ жоғ арғ ы ө кпе артериясы немесе оның сегменттік тармақ тары, жоғ арғ ы бө ліктік бронх. Оң ө кпе артериясының диаметрі 20 мм. Оң ө кпе тү бірінде аралық бронх кө рінеді, оның алдына жә не сыртына қ арай оң жақ тө менгі ө кпе артериясы орналасқ ан. Бұ л қ антамырдың диаметрі 15-18мм. Бронх пен артерия ортаң ғ ы бө лікке, алтыншы сегментке жә не базальды сегменттерге бағ ытталғ ан тармақ тарғ а бө лінеді. Бұ л дең гейде артериялар мен бронхтардың артында ө кпе байламы бар, онда тө менгі ө кпе веналары орналасқ ан. Оң ө кпе тү бірінде жоғ арғ ы ө кпе кө ктамырлары артериялар мен бронхтардың алдында орналасады, ал тө менгі кө ктамырлар керісінше олардың артында ө теді. Сол жақ ө кпе тү бірінің жоғ арғ ы бө лігі оның ең ү лкен кө леміне ие. Сол жақ негізгі жә не жоғ арғ ы бө ліктік бронхтың ү стінде диаметрі 25мм-ге жететін сол жақ ө кпе артериясы жатыр. Артерия мен бронхтың алдында, сол жақ негізгі бронхтан сә л тө менірек, сол жақ жү рекшеге кірер алдында жалпы ө кпе сабауымен қ осылатын, сол жақ жоғ арғ ы ө кпе венасы немесе оның сегменттік тармақ тары кө рінеді. Сол жақ ө кпе артериясының ү стінде, ө кпе тінінде, медиастинальды плевраның жанында, жоғ арғ ы бө ліктің апикальды жә не артқ ы сегменттерінің артериялары мен бронхтары кө лденең қ иындыда кө рінеді. Б1-2 бронх сағ асының жанынан алдығ а қ арай алдың ғ ы сегменттің бронхы тармақ талады. Тө менгі ө кпе артериясы тө менгі бө ліктік бронхтан артқ а жә не сыртқ а қ арай орналасады. Оның диаметрі 15-18мм. Алдығ а жә не сыртқ а қ арай тілшік сегменттердің артериясы мен бронхтары кө рінеді. Сол жақ бронхтың бифуркация дең гейінен 10-15мм тө мен, тө менгі бө ліктік артериясы мен бронхынан артқ а қ арай, алтыншы сегменттің артериясы мен бронхы тармақ талады. Одан да тө менірек, тө менгі бө ліктің бронхы мен артериясы базальды сегменттік тармақ тарғ а бө лінеді. Олардан ішке қ арай, перикард пен бронхтың арасында сол жақ ө кпе байламы кө рінеді, онда тө менгі ө кпе венасы орналасқ ан. Оң жақ ө кпе тү біріндегі сияқ ты, сол жақ тағ ы жоғ арғ ы ө кпе венасы артерия мен бронхтың алдың ғ ы жағ ында, ал тө менгі вена артқ ы жағ ында орналасады.

Ө кпе тө мен тығ ыздық тағ ы екі аумақ тү рінде кө рінеді (54-сурет), олар сыртқ ы жағ ынан кеуде қ абырғ асымен, ішкі жағ ынан кеуде аралық пен, тө менгі жағ ынан диафрагмамен шектелген.

54-сурет. Кеуде ағ заларының КТ-сы. Ө кпе алаң дары.

Қ алыпты ө кпеде, ө кпелік немесе плевралық терезелердегі суретті зерттегенде, қ антамырлар, бронхтар, плевра аралық жапырақ тар мен ө кпе тінінің ө зін ажыратуғ а болады. Ө кпенің ө згермеген тіндерінің тығ ыздығ ы -700Н ден -900Н аралығ ында ө згеруі мү мкін. Тығ ыздық тың абсолюттік мә ні жеке диагностикалық мә нге ие емес.