Карта ребенка, прошедшего обследование

Статистический лист

Дата приема	ФИО специалиста, должность	Содержание работы	Рекомендации

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ø Психологическое сопровождение, коррекция (ЦПМСС, ОУ)

Ø Консультация невропатолога

Ø Консультация психиатра

Ø Другие

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Отношение родителей к рекомендациям: согласны, не согласны, колеблются в принятии решения …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …..

№ Комиссии____/____от________ D: _____ № Комиссии____/____от_________ D: _____

Карта ребенка, прошедшего обследование

в ТПМПК Красносельского района

Дата первичного приёма……………………………. ………………………. ………….

Фамилия, имя ребенка……………………………. ……………………………. ……….

Дата рождения……………................................ Возраст …….. ……………………….

ДОУ/ОУ……. ………. ……. Класс/группа………. ….. … Образовательный анамнез:

………………………………. ……………………………………………………………

Адрес регистрации……………….. …………………………………………………….

Адрес проживания……………………………………………………………………….

ФИО родителей (законных представителей), телефон, место работы

Мать……………………………... ……………………………………………………….

Отец………………………... …. ………………………………………………………….

Состав семьи ……………. …………… Количество детей в семье ………. …………

Кто направил на консультацию, причины …………………………………………… ………………………………………………………………. …………………………… Жалобы …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………

Успеваемость ……………………………………………………………………………

Проинформирован о дате, времени, месте и порядке обследования, а также о правах моих и моего ребенка, связанных с проведением обследования

Дата ________________ Подпись __________________________

Расшифровка _____________________

Руководителю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Красносельского района СПб от ______________________________________________ ________________________________________________ (Ф. И. О. законного представителя)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу провести обследование моего ребенка, __________________________ __________________________________________________________________, (Ф. И. О. ребенка, дата рождения)

зарегистрированного по адресу _____________________________________,

проживающего по адресу ___________________________________________,

специалистами учителем-дефектологом, учителем-логопедом, педагогом-психологом, для представления ребенка на ТПМПК.

(нужное подчеркнуть)

«_____» _________________ 20_____ г. Подпись _______________________

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

И ДАННЫХ ОСМОТРА СПЕЦИАЛИСТАМИ ТПМПК Красносельского района СПб

Я, (мать, отец, законный представитель)________________________________________________________________

______________________________________________________________________________{Ф. И. О. полностью}

Паспорт серия ________ № _____________, кем выдан и когда _______________________ _____________________________________________________________________________

настоящим даю согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка, а также результатов комплексного обследования в ТПМПК Красносельского района СПб моего ребенка ________________________________________________________________, ____________ года рождения_{Ф. И. О. полностью}

Свидетельство о рождении ребенка, серия, номер___________________________________ выдан_______________________

«_____» __________________20 ____ г. ____________________

подпись законного представителя

Статья 9. «Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных» Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ " О персональных данных"

Находится ли под наблюдением врачей (каких) …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………..

Наличие инвалидности (по какому заболеванию) …………………………………………………………………………………………….

Ранний анамнез (особенности беременности, родов, вес при рождении, болезни первого года жизни) ………………………….. …………………………….. ………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………….

ПМР (психомоторное развитие первого года жизни)

пошёл …….. …………………………………………………………………………….

заговорил …….. …………………………………………………………………………

Болезни, травмы в течение жизни ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………….. …………………………………………………………. ………………………………………………………

Поведение в ДОУ/ОУ и дома, увлечения …………………………….. ……………… ……………………………………………………………………………………………Учебная мотивация (положительная, слабая, неустойчивая, отрицательная) ……………………………. …… ………………………………………………………..

Привлекался ли в КДН ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………