МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. УТВЕРЖДЕНО. Справка ученика общеобразовательного учебного заведения о результатах обязательного медицинского профилактического осмотра. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. УТВЕРЖДЕНО. Карта профилактической работы с учениками образовательн

Наименование министерства, другого органа исполнительной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого относится учреждение здравоохранения

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной документации

Управление здравоохранения администрации г. Донецка

№ 086-1/у

Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, в котором заполняется форма

УТВЕРЖДЕНО

КУ «ЦПМСП № 3 г. Донецка», ул. Овнатаняна, 16

Приказом Министерства здравоохранения

Донецкой Народной Республики

Идентификационный код

№

Справка ученика общеобразовательного учебного заведения о результатах обязательного медицинского профилактического осмотра

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

2. Местожительство, телефон ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________ 4. Пол |__| м |__| ж

4. Наименование общеобразовательного учебного заведения, класс ____________________________

______________________________________________________________________________________

5. Дата проведения обязательного медицинского профилактического осмотра____________________

6. Дата проведения предыдущего обязательного медицинского профилактического осмотра________

7. Вывод (в случае, если ученик имеет заболевание, указывается диагноз согласно МКБ-10 или полное название заболевания по желанию одного из родителей или другого законного представителя ученика, на которого заполняется форма): _____________________________________

______________________________________________________________________________________

8. Группа для занятий физической культурой _______________________________________________

9. Рекомендации (в соответствии с клиническим протоколом медицинского ухода за детьми в возрасте от 3 до 17 лет) __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

10. Дата прохождения следующего обязательного медицинского профилактического осмотра______

______________________________________________________________________________________

11. Дата заполнения справки «____» ________________ 20___ года

12. Подпись врача ______________________________________________________________________

(ФИО)

М. П.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной документации

Управление здравоохранения администрации г. Донецка

№ 086-2/у

УТВЕРЖДЕНО

КУ «ЦПМСП № 3 г. Донецка», ул. Овнатаняна, 16

Приказом Министерства здравоохранения

Донецкой Народной Республики

Идентификационный код

№

Карта профилактической работы с учениками образовательного учреждения заведения, их родителями или законными представителями по выявлению факторов риска алкогольных и наркотических проблем

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

2. Местожительство, телефон ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________ 4. Пол |__| м |__| ж

5. Наименование общеобразовательного учебного заведения, класс ____________________________

______________________________________________________________________________________

6. Дата проведения предыдущей профилактической работы с учениками образовательного учреждения заведения, их родителями или законными представителями по выявлению факторов риска алкогольных и наркотических проблем________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Дата проведения профилактической работы с учениками образовательного учреждения заведения, их родителями или законными представителями по выявлению факторов риска алкогольных и наркотических проблем___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Рекомендации (с учетом возраста ребенка и проведенной профилактической работы) __________

______________________________________________________________________________________

9. Дата проведения следующей профилактической работы с учениками образовательного учреждения заведения, их родителями или законными представителями по выявлению факторов риска алкогольных и наркотических проблем___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Дата заполнения Карты «____» ________________ 20___ года

11. Подпись врача ______________________________________________________________

(ФИО)

М. П.