Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий. ЗАЯВЛЕНИЕ

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации __________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, если менялись, то указать и прежние)

предложенного

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка¹ (избирательных участков)²№ _____________________________

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка[1] (избирательных участков)[2]№ ____________________

территориальной избирательной комиссии (территориальных избирательных комиссий)²

____________________________________________________________________________________________

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на

________________________________________________________________,

(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________,

наименование ТИК / избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации. »;

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», _______________________________________________________________,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения «____» «_________» 19_____ г. Место рождения __________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _____________________

________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

образование___________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ______________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)_____________________________________

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

[1] В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии

[2] В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК