Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Гепатит А

Гепатит А (ГА) - острая вирусная антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется развитием паренхиматозного гепатита С с циклическим, преимущественно доброкачественным, течением.

КОДЫ ПО МКБ-10

В15 Острый гепатит А. В15. 0 Гепатит А с печеночной комой. В15. 9 Гепатит А без печеночной комы.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель ГА - вирус (hepatitis A virus, HAV), относится к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae. Морфологически HAV выглядит как мелкая безоболочечная сферическая частица размером 27-30 нм. Геном представлен одноцепочечной молекулой РНК, состоящей из около 7500 нуклеотидов. РНК вируса окружена наружным белковым капсидом. Известен только один антиген HAV - HAAg, против которого макроорганизм вырабатывает антитела. Установлено наличие 7 генотипов и нескольких подтипов HAV. Выделенные в России штаммы принадлежат преимущественно к генотипу IА, реже - 3А. Доказательств зависимости между генотипом HAV и тяжестью заболевания не получено. Выявлено 2 участка РНК HAV, расположенных в генах VPI/2A и 2C, ответственных за вирулентные свойства вируса. Все известные изоляты HAV относят к одному серотипу, что обеспечивает развитие перекрестного про-тективного иммунитета между различными генотипами. HAV - гепатотропный вирус, обладает слабым цитопатогенным действием на печеночные клетки. HAV относят к числу наиболее устойчивых к факторам окружающей среды вирусов человека. При комнатной температуре сохраняется в течение нескольких недель, при +4 °С - месяцами, при -20 °С остается жизнеспособным несколько лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в течение 4-12 ч; устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах окружающей среды. При кипячении разрушается в

течение 5 мин, при обработке хлорамином - через 15 мин. Вирус чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению. Инактивируется при автоклавирова-нии, перманганатом калия, йодистыми соединениями, 70% этанолом, дезинфек-тантами на основе четвертичных аммониевых соединений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость ГA по годам носит волнообразный характер. Подъем заболеваемости отмечается обычно каждые 5-6-10 лет. Уровень регистрируемой заболеваемости ГA в России до 1995 г. превышал 100 на 100 тыс. населения, в 1999 г. значительно снизился. В 2000 г. вследствие циклического подъема заболеваемость ГA вновь повысилась и в 2001 г. зафиксирована на уровне 79, 5 на 100 тыс. населения (это был последний существенный подъем). В 2008 г. заболеваемость ГA составила 8, 14 на 100 тыс. населения, в 2015 г. зафиксирован самый низкий уровень заболеваемости - 4, 41 на 100 тыс. населения. Несмотря на тенденцию к снижению распространения ГA в России, остаются регионы с очень высокой заболеваемостью, что обусловлено прежде всего недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. При оценке широты распространенности ВГA следует учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится 5 и более случаев без желтухи, которые обычно не выявляют и, соответственно, не регистрируют.

Единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции - человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми (особенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют. Они ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. У больных желтушной формой вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов. С появлением желтухи в большинстве случаев заразность больных значительно уменьшается. Именно эта особенность - наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью HAV в окружающей среде обусловливает широкое распространение гепатита. С помощью ПЦР у части пациентов установлено наличие РНК HAV в крови и выделение его с фекалиями и после исчезновения желтухи. HAV обладает высокой инфекционностью, для заражения человека достаточно всего нескольких вирусных частиц.

Пути передачи ГA: водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи - различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ВГA связаны с фекальным загрязнением водоемов (источников водоснабжения) или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т. д. Очень редко может происходить передача HAV половым путем при орально-анальных контактах, у гомосексуалов.

Вирусологическими и молекулярно-генетическими методами установлено, что циркуляция HAV в крови может продолжаться несколько месяцев после инфицирования. Это дало основание предполагать возможность парентерального механизма заражения HAV, в частности реципиентов крови, а также лиц с наркотической зависимостью, вводящих психоактивные препараты внутривенно. Сочетание ВГA с ВГC подтверждает такую возможность.

В конце прошлого века описаны вспышки ВГA среди «внутривенных наркоманов» (Финляндия, 1994 г.; Норвегия, 1995-1999 гг.; Эстония, 1998 г. ), практикующих групповое использование шприцев, игл и забор наркотического вещества из общей емкости. Эпидемиологическое расследование этих вспышек свидетель-

ствует о парентеральном механизме инфицирования HAV. Более высокая заболеваемость ВГA лиц с наркотической зависимостью может быть также связана с несоблюдением ими санитарно-гигиенических правил.

HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке, поэтому если женщина во время беременности заболеет ВГA, ребенку не угрожает развитие врожденного гепатита и она может кормить новорожденного грудью, соблюдая правила личной гигиены.

Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Дети первого года жизни относительно редко заболевают ГA, в связи с наличием пассивного иммунитета. Раньше в России около 80% заболевших составляли дети дошкольного и школьного возраста. В начале XXI в., после значительного снижения заболеваемости ГA в конце прошлого века, изменился возрастной состав больных, увеличилась заболеваемость лиц молодого и зрелого возраста, а удельный вес детей уменьшился. Среди детей болеют преимущественно школьники, среди взрослых - военнослужащие, студенты, пациенты закрытых учреждений (психиатрические больницы, специализированные интернаты и т. д. ).

Иммунитет после перенесенного ГA длительный, практически пожизненный.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Специфические

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин. Они получены путем культивирования HAV на культурах тканей с последующей инактивацией вируса. Применяют двукратное введение вакцины, что обеспечивает длительную (до 25 лет) защиту от ГA. Обычно вакцину вводят с интервалом в 6 мес, этот интервал может быть удлинен.

В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ГA включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трех лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГA; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГA регионы и страны, а также контактные в очагах ГA. Вакцинация против ГA показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным «носителям HBsAg», больным ХГB и ХГC). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в полевых условиях.

Неспецифические

Неспецифическая профилактика ГA, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ГA и изоляция заболевших еще до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих.

Лица, контактировавшие с больными ГA, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезенки, осмотр кожи и слизистых оболочек, мочи). При наличии у них лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи проводят лабораторные исследования с определением билирубина и активности трансфераз. По решению врача-эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ГA может быть назначено также обследование контактных лиц с целью выявления безжелтушного и стертого вариантов ГA, а также инап-паратной инфекции.

ПАТОГЕНЕЗ

Внедрение HAV в организм происходит через рот и далее в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой происходит его репликация. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки; в цитоплазме гепатоцита происходит его репликация. Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая - инфицирует соседние гепатоциты.

Установлено, что длительную репликацию HAV в культуре клеток не сопровождает цитолиз гепатоцитов. Поэтому в настоящее время полагают, что поражение печени при ГA обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Кроме того, эти же Т-лимфоциты продуцируют ИФН-γ, запуская целый ряд иммунных реакций. Освобождение от вируса происходит в значительной степени благодаря иммунологически опосредствованному разрушению печеночных клеток. Вследствие распада подвергшихся некрозу гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, то есть возникает фаза вторичной вирусемии.

HAV обладает высокой иммуногенной активностью. Одновременно с клеточным происходит активизация и гуморального иммунитета с накоплением вирус-нейтрализующих антител. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфициро-ванные гепатоциты прекращается.

В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ГA нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ГA объясняют сравнительно легкое его течение, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев, исключительную редкость фульминантных форм с летальным исходом. Массивного некроза гепа-тоцитов при ГA обычно не бывает. Основная масса гепатоцитов остается неповрежденной. Как и при других острых вирусных гепатитах, при ГA возникает острое диффузное воспаление печени, которое можно выявить еще до появления желтухи. При ГA печень - единственный орган-мишень, в котором происходит репликация вируса, поэтому внепеченочные проявления ГA не свойственны.

В лизисе пораженных HAV гепатоцитов принимают участие молекулы ЯLA, вследствие чего в течение болезни «запускаются» аутоиммунные механизмы с образованием антител к собственным гепатоцитам. У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита первого типа. Летальный исход от ГA представляет исключительную редкость, тем не менее возможен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отек мозга у больных с острой печеночной недостаточностью, ОПЭ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При ГA печень является единственным органом-мишенью, в котором осуществляется репликация вируса; внепеченочные поражения для него нетипичны. К характерным признакам ГA относится острое воспаление всей паренхимы печени, которое обнаруживают еще до развития желтухи. Основная масса гепатоцитов сохраняется неповрежденной, некроз затрагивает лишь отдельные клетки печени.

Легкому течению ГA соответствует точечный или пятнистый некроз, среднетя-желому - зональный, при котором деструктивные процессы происходят в участках (зонах) печеночной ткани. В отличие от ГB, при ГA зональный некроз наблюдается преимущественно по периферии, а не в центре печеночных долек. Некроз гепатоцитов сопровождается лейкоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Классификация

По выраженности клинических проявлений:

◊ клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый;

◊ субклиническая инаппарантная инфекция.

По длительности и цикличности течения: острое (до 3 мес), затяжное (более 3 мес), с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная (молниеносная).

Осложнения: печеночная кома, функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Исходы: выздоровление, затянувшаяся реконвалесценция.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около месяца.

Желтушный вариант ГA. Начало болезни с преджелтушного периода, обычно острое, с повышением температуры тела до 38-39 °С, симптомами интоксикации (головная боль, головокружение, слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях, суставах и др. ) и диспепсическим синдромом (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка стула, реже диарея). Одновременно, а иногда раньше диспепсических, могут возникнуть незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая боль при глотании и др. ), что нередко приводит к ошибочной диагностике ОРЗ. У детей возможны интенсивные боли в животе, имитирующие острый аппендицит, желчную колику. В конце преджелтушного периода, продолжительность которого чаще всего составляет от 3 до 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темно-желтой, а кал - гипохоличным. Однако эти очень важные для своевременной диагностики ГA симптомы могут быть не замечены больными. В отдельных случаях возможен зуд кожи. У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. В сыворотке крови заболевших ГA в преджелтушном периоде значительно (в 10 и более раз) повышена активность аминотрансфераз, а в моче увеличено содержание уробилина. Через 3-5 дней температура тела обычно нормализуется, но возникает иктеричность - вначале склер, затем кожи, что знаменует начало желтушного периода. У 2-5% больных симптомы преджелтушного периода отсутствуют, ГA сразу начинается с изменения окраски мочи и кала и желтушного окрашивания склер.

Обычно с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного периода. Дольше сохраняются слабость и снижение аппетита. В последние годы нередко у больных ГA на фоне желтухи продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; чаще это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью.

Желтуха при ГA нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3-5 дней, в последующие 5-10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность ее уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 нед. При осмотре больного обнаруживают увеличение и уплотнение печени, край ее закруглен, чувствителен при пальпации; увеличение селезенки отмечают у 10-20% больных, чаще у детей. На высоте желтухи характерна брадикардия. По мере умень-

шения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, уменьшается до нормальных размеров печень. В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия (активность аминотрансфераз в 10-100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счет связанной фракции билирубина («прямой» билирубин). В гемограмме отмечается нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз; СОЭ в норме. В моче обнаруживаются желчные пигменты (билирубин).

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков болезни, в частности гипербилирубинемии. Позднее нормализуется активность АЛТ и АСТ; повышение тимоловой пробы может сохраняться в течение нескольких месяцев. Самочувствие переболевших ВГA, как правило, бывает удовлетворительным, возможны утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в животе после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. Продолжительность этого периода в большинстве случаев не превышает 3 мес.

В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться до 6-8 и более месяцев, возможны обострения (ферментативные или клинические), а также рецидивы, которые развиваются обычно у лиц 20-40 лет и протекают, как правило, легче, чем первая волна заболевания. Однако есть сообщения о рецидивах с острой печеночной недостаточностью, а также с летальным исходом.

Желтушный вариант ГA чаще всего протекает в легкой или среднетяжелой формах. Тяжелую форму ГA встречают не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет, у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или наркотической зависимостью, при сочетании ВГA с острым или хроническим ВГ другой этиологии. У детей тяжелую форму ВГA регистрируют в пубертатном периоде, а также на фоне ожирения и отягощенного аллергологического анамнеза. Как и при других острых вирусных гепатитах, основной критерий тяжести ГA - проявления интоксикации: общая слабость, адинамия, головокружение, диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, а в отдельных случаях - нарушения сознания.

Легкую форму гепатита характеризуют слабовыраженные явления интоксикации или их отсутствие. Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью болезни и в большей степени обусловлена предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и продолжительность желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой форме. При отчетливом повышении уровня АЛТ и АСТ в крови показатели протеинограммы, а также коагулограммы при легкой форме вирусного гепатита существенно не отклоняются от нормы.

Среднетяжелую форму гепатита характеризует количественное нарастание и усиление всех перечисленных выше клинических признаков болезни без проявления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Аппетит плохой, тошнота выраженная. Желтуха яркая и стойкая, уровень билирубина и АЛТ существенно не отличимы от таковых при легкой форме. Наиболее информативны некоторые показатели коагулограммы, в частности снижение протромбинового индекса.

Тяжелую форму гепатита характеризуют, помимо нарастания признаков интоксикации, новые клинические симптомы: головокружение, мелькание мушек перед глазами и адинамия, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс,

более высокий показатель АСТ по сравнению с АЛТ, появление при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации - снижение уровня активности аминотрансфераз с одновременным повышением уровня билирубина крови.

ОПЭ сопровождается, помимо нарастания интоксикации, появлением сонливости, эмоциональными нарушениями, «хлопающим тремором», стереотипностью в ответах, сокращением размеров печени с появлением боли в правом подреберье на фоне усиления желтухи. Такова I степень ОПЭ - начальный период прекомы. Степень II ОПЭ - характеризуется спутанностью сознания в виде дезориентации в пространстве и времени, психомоторное возбуждение. Степень III ОПЭ - начальный период комы, который отличает от предыдущей невозможность словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. При IV степени ОПЭ - глубокая кома с отсутствием болевой реакции, арефлексией. Фульминантная (молниеносная) форма ВГA с развитием ОПН наблюдается у

0, 1-0, 8% больных.

Иногда ГA сопровождает выраженный холестатический компонент (холестати-ческий вариант ГA), желтушный период удлиняется до нескольких месяцев, желтуха интенсивная, сопровождается зудом, в крови значительно повышена активность ЩФ. Синдром холестаза характерен и для ГA с аутоиммунным компонентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными нарушениями: васку-лит, нефрит, полиартралгия, пурпура, острая гемолитическая анемия, лихорадка. В сыворотке крови появляются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышено количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), γ -глобулинов, могут выявляться аутоантитела (в частности, к гладкой мускулатуре).

Безжелтушный вариант характеризуют те же клинические и лабораторные признаки, что и желтушный, однако отсутствие желтухи и гипербилирубинемии затрудняет диагностику. Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует проявлениям начального периода желтушного варианта. Возможны кратковременное повышение температуры тела, диспепсические явления, слабость, катаральный синдром и др. в течение 3-5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной при пальпации печень, возможно потемнение мочи, уробили-нурия. Выявляют гиперферментемию, показатели АЛТ и АСТ повышены почти так же существенно, как и при желтушном варианте, увеличен показатель тимолового теста. Безжелтушный вариант развивается во много раз чаще, чем желтушный, однако диагностируется редко, обычно только при целенаправленном обследовании детских коллективов и в эпидемических очагах ГA. Чем младше ребенок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта ГA; у подростков и взрослых преобладает желтушный вариант.

Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с гиперферментемией.

При субклиническом (инаппарантном) варианте самочувствие заболевших не нарушено, печень не увеличена, желтуха отсутствует, но активность АЛТ и АСТ повышена, в сыворотке крови определяют специфические маркеры ГA.

В последние годы в РФ периодически наблюдался рост заболеваемости не только ГA, но и ВГ другой этиологии (В и С прежде всего), а также ВИЧ-инфекцией, вследствие чего участились случаи гепатитов смешанной этиологии, отличающихся по течению и исходу от моноинфекции, вызванной HAV. В частности, волнообразную гиперферментемию у реконвалесцентов ГA с HCV-инфекцией наблюдают почти в 70% случаев в течение 6 мес и в 40% - до года. С другой стороны, при коинфекции HAV и НСV выявлено конкурирующее взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению репликации НСV.

ГA на фоне хронической инфекции HBV характеризует пролонгированное течение, стойкие остаточные явления. У ВИЧ-инфицированных острый период ГA не имеет каких-либо примечательных особенностей.

ГA и хроническая алкогольная интоксикация оказывают эффект взаимного отягощения. При таком сочетании ГA протекает тяжело, лихорадка может продолжаться более 2 нед на фоне желтухи, нередко сочетание клинических признаков ВГA и алкогольного абстинентного синдрома вплоть до метаалкогольного психоза; часто развитие декомпенсации алкогольной болезни печени, возможен летальный исход.

Осложнения для ГA не характерны, самое тяжелое из них - печеночная кома, которая встречается исключительно редко, но может приводить к летальному исходу. Возможны функциональные и воспалительные заболевания желчевыво-дящих путей.

У лиц с нарушением функции Т-супрессоров во время и/или после перенесенного ГA может развиться активный аутоиммунный гепатит первого типа.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГA устанавливают с учетом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГA являются: острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткий преджелтушный период, увеличение печени, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи, гипер-ферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1, гипербилиру-бинемия (преимущественно за счет связанной фракции), указание на контакт с больным(и) желтухой за 7-50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т. д.; случаи ГA в коллективе, нахождение в местности с высокой заболеваемостью ГA в соответствующие инкубационному периоду сроки.

Специфическая диагностика

Специфический маркер ГA - IgM-антитела к HAV, выявляемые методом ИФА в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3-6 мес. Эти антитела вырабатываются у всех больных ГA; их обнаружение - ранний и надежный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ГA, но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты. Через 6-8 мес анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Анти-HAV IgG появляются со 2-3-й нед болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес, затем снижается, но они обнаруживаются в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно), обеспечивая протективный иммунитет. Анти-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что является доказательством перенесенного ранее ГA и наличия иммунитета к этой инфекции. Анти-HAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ГA. В последние годы появилась возможность детекции РНК HAV с помощью ПЦР. РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ, т. е. ПЦР - высокоспецифический ранний метод диагностики ГA, позволяет количественно оценить интенсивность вирусемии (ПЦР в режиме реального времени).

Стандарт лабораторной диагностики ГA включает: клинический анализ крови, клинический анализ мочи и желчные пигменты (билирубин), биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протромбиновый индекс), иммунологическое исследование (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBс IgM, анти-HCV).

Дополнительные лабораторно-инструментальные показатели: исследование сыворотки крови: холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, РНК HAV, анти-HEV IgM, анти-ВИЧ, а также LE-клетки, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.

Представленный стандарт обеспечивает диагностику ГA, протекающего как в виде моноинфекции, так и в сочетании с гепатитами иной этиологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в преджелтушном периоде - с гриппом, ОРЗ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии (табл. 21. 1). При этом, кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ГA и острое начало, обращают внимание на признаки поражения печени: горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и гипохолия кала, увеличение и чувствительность печени. Только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ.

Таблица 21. 1. Дифференциальная диагностика гепатита А в преджелтушном периоде

В желтушном периоде проводят дифференциальную диагностику с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные особенности именно ГA, а также результаты определения соответствующих специфических маркеров в динамике заболевания (при ГВ наличие HBsAg и анти-HВс IgM; при ГС - анти-HCV и РНК HCV и т. д. ).

В ряде случаев возникает необходимость отграничения ГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, ИМ, малярия и др. ) (табл. 21. 2), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учета последовательности появления клинических симптомов, существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары

при инфекционном мононуклеозе, нейтрофильный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических [гипербилирубинемия за счет свободного («непрямого») билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите], серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, маркеров ИМ) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови).

Таблица 21. 2. Дифференциальная диагностика гепатита А в желтушном периоде

Токсические гепатиты (в том числе лекарственный, острый алкогольный и др. ) могут иметь сходство с ГA. Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о применении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствующего диагноза.

Показания к консультации других специалистов индивидуальны. При

наличии сильных болей в правом подреберье - консультация хирурга для исключения желчнокаменной болезни; признаки энцефалопатии у больных ГA на фоне хронической алкогольной интоксикации - невролога, реже психиатра.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные ГA в легкой форме могут лечиться на дому. Госпитализация по эпидемическим и клиническим показаниям. Этиотропная терапия не разработана, противовирусные препараты не используются.

При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая включает диету и щадящий режим. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется обильное питье (до 2-3 л/сут) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Больным среднетяжелой формой ГA с целью дезинтоксикации назначают энтеросорбенты [повидон (Энтеродез^♠ ), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠ ) и др. ], а при тошноте, отказе от питья внутривенно капельно 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠ ) и др.; при тяжелой форме проводится интенсивная патогенетическая терапия, включая плазмаферез. В случаях с выраженным холестатическим синдромом рекомендуются жирорастворимые витамины А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты.

Пациентам ГA с хронической алкогольной интоксикацией показан адеметио-нин в первые 2 нед внутривенно по 800-1600 мг ежедневно, затем по 2-4 таблетки в день.

Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет пищевых продуктов, дополнительно назначаются поливитаминные препараты.

Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально (30-60 мл/сут) таким образом, чтобы стул был ежедневным.

Выписка из стационара производится при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени, улучшении биохимических показателей (допускается повышенный уровень активности аминотрансфераз до 3-5 N). После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности продляются.

Диспансерное наблюдение

Реконвалесценты ГA находятся на диспансерном наблюдении в КИЗ в течение 3-6 мес в зависимости от их самочувствия, быстроты нормализации размеров печени и динамики биохимических исследований. При отсутствии клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара в течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки, кроме анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотропных медикаментов в течение полугода после перенесенного ГA.

При возобновлении у реконвалесцента ГA желтухи и гиперферментемии (АЛТ, АСТ) необходима повторная госпитализация для разграничения возможного рецидива ГA от манифестации гепатита иной этиологии (в том числе аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким умеренным повышением активности АЛТ и АСТ целесообразно назначение одного из гепатопротекторов: глицирризиновая кислота + фосфолипиды (Фосфоглив^♠ ) по 1 капсуле 3 р/сут, силибинин, фосфо-липиды (Эссенциале Н^♠ ) по 1-2 капсулы 3 р/сут, адеметионин по 2-4 таблетки в сутки, урсодезоксихолевая кислота по 15 мг/кг/сут.

Санаторно-курортное лечение

В периоде выздоровления от ГA реконвалесценты могут быть направлены а местные санатории, курорты с питьевыми минеральными водами.