Регистрационная карточка №__. Имя и фамилия обидчика. или стороны конфликта. Имя и фамилия пострадавшего. или стороны конфликта

Регистрационная карточка №__

Дата ситуации

Дата передачи дела координатору:

Кто передал информацию о ситуации, еготелефон:

Его Ф. И. О., должность

Совершалась ли ранее обидчиком подобные действия?

□

Состоит ли на учете?

□

Собираются ли стороны или администрация обращаться в правоохранительные органы?

□

Имя и фамилия обидчика

или стороны конфликта

Имя и фамилия пострадавшего

или стороны конфликта

Класс

Телефон

Класс

Телефон

Имя и фамилия родителя

телефон

Описание ситуации

Фамилия и имя медиаторов

Фамилия и имя остальных участников программы

Какая программа проводилась?

Число взрослых участников программы

Число школьников, участвовавших в программе

Дата проведения программы

Не проведена (причина):

Был ли обидчиком возмещен причиненный пострадавшему ущерб?

□

Был ли сторонами выполнен договор

□

Повторялось ли подобное (в течение месяца)

□

Комментарии

Дата сдачи отчета

В местах обозначенных квадратиками ставятся «галочки». Если было заключено письменное соглашение между сторонами, его необходимо прикрепить к карточке.