Международный психоаналитический семинар

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

Международный психоаналитический семинар

«ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ и ПСИХИЧЕСКИЕ УБЕЖИЩА»

19-20 сентября 2020г., Онлайн

Фамилия_____________________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________________________

Отчество_____________________________________________________________________________

Контактные телефоны: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

Город (населенный пункт) проживания___________________________________________________

Место работы: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Должность: __________________________________________________________________________

Учёная степень: ______________________________________________________________________

Членство в профессиональных организациях, занимаемая должность: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В каких программах и мероприятиях по психоанализу и психоаналитической психотерапии Вы принимали(ете) участие?

_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Собственная практика -психоаналитическая, психотерапевтическая (опыт, количество лет, сеттинг и т. д. )_______________________________________________________________________________

Заполненную регистрационную форму необходимо отправить на адрес электронной почты – yeninvik@mail. ru

Дополнительную информацию можно уточнить по телефону 8-928-304-21-13

Дата заполнения: «______» ________________ 2020 г.

Спасибо!

ДО ВСТРЕЧИ НА СЕМИНАРЕ!