Шаблон клинического случая для интернов 7 курса ВОП по циклу «Семейная медицинская практика в сельских условиях»

Пациент №	Ф. И. О. : Ә. Б. С. Пол: Ж Возраст: 13	Диагноз: Хроничиский пиелонефрит. Период обострения. Пиелоэктазия правой почки. Основной: Хроничиский пиелонефрит. Период обострения. Пиелоэктазия правой почки. Осложнения: Нет Сопутствующий: Пиелоэктазия правой почки.
Обоснование диагноза	Клинико-анамнестические критерии (выделите синдромы):	1. Болевой синдром. 2. Интоксикационный синдром. 3. Синдром патологических изменений в общем анализе мочи.
	Выделите факторы риска заболеваний:	Почечнокаменная болезнь.
	Лабораторные данные:	Общий анализ крови: НВ - 112 г/л; эрит - 5, 61х10г/л; ц/п – 0, 91%; тромб - 340х10г/л; Лейк-4, 6 х 10. 9 г/л; НСТ – 46, 4%; СОЭ – 8. Биохимичиский анализ: Общ. Белок - 69г/л; креатинин – 68мкмол/л; мочевина - 8, 7ммол/л; глюкоза - 8, 2ммоль/л; АЛТ - 0, 72Ед/л; АСТ - 0, 22 Ед/л; холестирин – 6, 5ммоль/л; Общ. Билирубин - 18, 7 мкмоль/л; прямой – 2, 5мкмоль/л; тимоловая проба - 4, 9 Ед; железо – 17, 5 мкмоль/л. Общий анализ мочи: лейкоциты- 7, эритроциты- отр, уд. вес- 1015, pH- 6, белок – отр.
	Инструментальные данные:	УЗИ почек и мочевого пузыря. Заключение: полиэктозия справа.
Лечение	Немедикаментозное:	· 1. Диета №7, обильное питье. · 2. Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий через 2-3 часа.
Лечение	Медикаментозное:	Амоксициллин + клавулоновая кислота по 1 капсуле 2 раза в день 500 мг №14. Канефрон по 1 таб 3 раза в день №14.
Диспансерное наблюдение	Частота наблюдения: 1 раз в 3 месяца. Кратность осмотра СМР: 2. Кратность осмотров ВОП: 1 раз в 3 месяца. Осмотр профильного специалиста, кратность: нефролог 1 раз в мес в теч года, далее 1 раз в 6 мес. Минимум лабораторно-инструментальных методов исследования, необходимых для динамического наблюдения, их кратность проведения: ОАК 1 раз в 6 мес., ОАМ 1 раз ежемесячно, прсевы мочи – 1 раз в 6 мес, УЗИ – 1 раз в 12 месяцев. Биохимия и анализ крови, мочи – 1 раз в 12 мес. Определение СКФ – 1 раз в 12 мес. Длительность и критерии для снятия с учета: в течении 5 лет в случае однократного эпизода болезни, при рецидивирующим течении – до передачи во взрослую сеть (до 18 лет) с обязательным ежегодным обследованием. Критерии эффективности диспансеризации: исследование лейкоцитурии, бактериурии., нормализация показателей гемостаза, отсутствие или купирование осложнений.

№	Вопросы по ведению пациента на участке	Ответы
	С какими заболеваниями Вы проводили дифференциальную диагностику?	1. Цистит. 2. Гламерулонефрит. 3. Амилоидоз почек.
	К каким последствиям (заболеваниям/состояниям/осложнениям) могут привести выявленные факторы риска у Вашего пациента?	1. Отмирание почечной ткани.
	Какие лабораторно-инструментальные методы исследования Вы бы назначили данному пациенту?	1. Общий анализ крови. 2. Бак. посев мочи. 3Анализ мочи по Зимницкому. 4. Определение креатина и остаточного азота, мочевины с подчетом СКФ по формуле Шварца.
	Какие изменения Вы бы внесли в лечение Вашего пациента?	1. Нормобакт 1 таб №14. 2. Фурагин 1 таб 3 раза в день №14.
	Какие мероприятия по диспансерному наблюдению Вашего пациента будут наиболее эффективны для улучшения прогноза?	1. Для улучшения прогноза лабораторно- инстументальные методы исследования очень эффективно. Так как у пациента также имеется пиелоэктазия почек, которая может протекать бессимптомно.