Прошу принять меня (моего ребенка) в число участников проекта, с условиями участия ознакомлен(а)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Прошу принять меня (моего ребенка) в число участников проекта, с условиями участия ознакомлен(а)

1. ФИО _______________________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________Номер телефона__________________________________________

3. Семейное положение: ( )замужем; ( )женат; ( )нет;

4. Есть дети возрастом до 18 лет: ( )Да1; ( ) Да2; ( )Да3; ( )Да более3; ( )Нет;

5. Вы проживаете в: ( )х. Первомайском; ( )х. Зуево; ( )х. Красин; ( ) улица________________________дом№________;

6. Ведете ли Вы трудовую деятельность в населенном пункте Вашего проживания: ( )Да сельскохозяйственную;

( )Да несельскохозяйственную; ( ) веду в другом населенном пункте; ( )Вообще не веду трудовую деятельность.

7. Бывает ли у Вас свободное время: ( )Да; ( )Нет; Как Вы его проводите: ( )Пассивный отдых; ( )Активный отдых;

8. Вы религиозный человек ( )Да; ( )Нет; ( )Не знаю Какую из мировых религий исповедуете: Христианство ( ) Ислам ( ) Буддизм ( ) Придерживаюсь иного мировоззрения(укажите)______________________________________________________

9. Есть ли у Вас опыт употребления: Никотина( )Да; ( )Нет; Алкоголя: ( )Да; ( )Нет; Наркотиков: ( )Да; ( )Нет;

10. Как Вы считаете, влияет ли личный пример родителей на поведение детей: ( )Да; ( )Нет; ( )Не знаю;

11. Есть ли у Вас привычки, которые Вы считаете для себя вредными: ( )Да; ( )Нет; ( )Не знаю;

12. Желаете ли Вы изменить свою жизнь ради: ( )Бога; ( )Родителей; ( )Детей; ( )Родных и близких; ( )Себя; ( )Нет

Дата _________ Ф. И. О_________________________________________________________________________ Подпись_______

(за детей до 14 лет Анкету подписывают родители!!! )

⇐ Предыдущая 12